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各區(qū)縣勞動(dòng)保障局、各有關(guān)單位：
根據(jù)《南京市城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（市政府265號(hào)令），特制定《南京市城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
二00八年八月二十日
南京市城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則
第一章 總 則
第一條 根據(jù)《南京市城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（市政府第265號(hào)令，以下簡(jiǎn)稱《辦法》），制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條 各級(jí)統(tǒng)籌區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。市、區(qū)（縣）醫(yī)療保險(xiǎn)及相關(guān)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照職責(zé)分工，具體承辦城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。市本級(jí)統(tǒng)籌所屬區(qū)以及街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)（村）勞動(dòng)保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定要求為參保對(duì)象提供經(jīng)辦服務(wù)。
第二章 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
第三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是政府強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)。本市行政區(qū)域內(nèi)的各類(lèi)企業(yè)、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織、民辦非企業(yè)單位（以下簡(jiǎn)稱用人單位）及其從業(yè)人員（含單位退休、退職人員），應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。鼓勵(lì)靈活就業(yè)人員參保。
部、省屬和外地駐寧單位及其職工均應(yīng)當(dāng)按照屬地管理原則參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第四條 國(guó)家機(jī)關(guān)、全額撥款事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體及其職工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按照國(guó)家和省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
經(jīng)批準(zhǔn)成立的自收自支、差額撥款事業(yè)單位，在依法取得法人證書(shū)、參加南京市機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)后，其在編人員（含退休人員）及與其建立勞動(dòng)關(guān)系的編制外聘用人員，經(jīng)申請(qǐng)均可以單位整建制參保。
第五條 在職職工是指與用人單位依法建立勞動(dòng)關(guān)系的所有勞動(dòng)者及保留勞動(dòng)關(guān)系的人員，包括國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體的在編人員及編制外聘用人員；在寧取得就業(yè)許可的外籍和港、澳、臺(tái)地區(qū)人員。
退休（職）人員是指按國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定已辦理退休（職）手續(xù)、依法享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的人員。
“靈活就業(yè)人員”是指具有本市戶籍、年滿16周歲以上、已參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)但尚未依法享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇，以個(gè)體經(jīng)營(yíng)、非全日制務(wù)工及自由職業(yè)等靈活多樣形式實(shí)現(xiàn)就業(yè)或再就業(yè)的人員。
第六條 用人單位應(yīng)按照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》和《辦法》的規(guī)定，到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記手續(xù)，逾期未辦理的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以其基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù)進(jìn)行預(yù)征繳。用人單位補(bǔ)辦申報(bào)手續(xù)并按核定數(shù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
預(yù)征繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)劃個(gè)人帳戶，期間職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上由用人單位承擔(dān)。
靈活就業(yè)人員按就近、就便的原則到戶口或居住地所在區(qū)的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。
第七條 在職職工以本人上年度月平均工資收入為繳費(fèi)基數(shù)，用人單位以本單位全部職工工資總額為單位繳費(fèi)基數(shù)。職工個(gè)人月平均工資低于省、市政府規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)60%的，以60%為基數(shù)繳納；超過(guò)300%以上部分，不作為繳費(fèi)基數(shù)。
靈活就業(yè)人員由個(gè)人按省、市政府確定的繳費(fèi)基數(shù)的11%繳納。
第八條 用人單位如發(fā)生分立、合并或終止，應(yīng)在有關(guān)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)或宣布變更之日起30日內(nèi)，到勞動(dòng)保障監(jiān)察部門(mén)辦理變更或注銷(xiāo)手續(xù)。
職工數(shù)當(dāng)月有增減的，用人單位應(yīng)按規(guī)定及時(shí)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理人員變更手續(xù)。
第九條 用人單位與職工解除或終止勞動(dòng)關(guān)系，在辦理社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系中止手續(xù)后，就業(yè)轉(zhuǎn)失業(yè)人員個(gè)人帳戶結(jié)余資金可繼續(xù)使用，但不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌、大病待遇；其重新就業(yè)時(shí)，在新錄用單位續(xù)辦參保手續(xù)后，可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌、大病待遇。
就業(yè)轉(zhuǎn)失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間自愿參加或接續(xù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)貼，基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)貼由失業(yè)保險(xiǎn)基金支付。失業(yè)人員可用基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)貼繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療救助費(fèi)，繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
在領(lǐng)失業(yè)保險(xiǎn)金的失業(yè)人員領(lǐng)取期滿后，本人如不繼續(xù)繳費(fèi)則自行終止基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，不再享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十條 職工（含靈活就業(yè)人員）在本市各統(tǒng)籌地區(qū)間流動(dòng)并按規(guī)定辦理社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)接手續(xù)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限可合并計(jì)算。職工調(diào)離本市，在辦理社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系終止手續(xù)后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可將其醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶余額退還本人。職工從外地調(diào)入本市的，按規(guī)定重新辦理參加醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)手續(xù)。
第十一條 用人單位參保前，職工因病、非因工致殘完全喪失勞動(dòng)能力及其他按國(guó)家規(guī)定辦理提前退休（職）的人員，在用人單位按全市上年度在崗職工月平均工資的9%為其一次性繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)至法定退休年齡后，方可享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。其中，因病或非因工致殘，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定為完全喪失勞動(dòng)能力的參保人員補(bǔ)繳的退休年齡為男滿50周歲，女滿45周歲。按國(guó)家規(guī)定辦理提前退休的其他人員補(bǔ)繳的退休年齡為男滿60周歲，女滿50周歲。
第十二條 統(tǒng)籌基金按下列比例劃入個(gè)人帳戶：
35周歲及以下，按本人繳費(fèi)基數(shù)的1%劃入；
35周歲以上至45周歲，按本人繳費(fèi)基數(shù)的1.4%劃入；
45周歲以上至退休前，按本人繳費(fèi)基數(shù)的1.7%劃入；
退休（職）人員按本人上月基本養(yǎng)老保險(xiǎn)實(shí)發(fā)養(yǎng)老金的5.4%劃入；其中，月劃賬金額低于50元的（含按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人繳納的大病醫(yī)療救助費(fèi)，下同），其差額部分由統(tǒng)籌基金補(bǔ)足到50元/月；70周歲以上退休（職）人員月劃賬金額低于60元的，補(bǔ)足到60元/月；建國(guó)前參加革命工作老工人月劃賬金額低于70元的，補(bǔ)足到70元/月。
第十三條 用人單位首次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)在參保首月為參保人員繳納一次性啟動(dòng)資金，標(biāo)準(zhǔn)為在職職工每人200元，退休（職）人員每人300元。一次性啟動(dòng)資金可全額劃入?yún)⒈Ｈ藛T個(gè)人帳戶，也可由用人單位以現(xiàn)金形式支付給參保人員。用人單位以現(xiàn)金形式支付的，須向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
第十四條 退休人員人數(shù)占在職職工人數(shù)比例超過(guò)33%的用人單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，須為超過(guò)在職職工人數(shù)33%以上部分的退休人員一次性繳納10年基本醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)節(jié)資金，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由市勞動(dòng)保障部門(mén)根據(jù)省、市政府規(guī)定確定并向社會(huì)公布。
第十五條 職工辦理退休手續(xù)時(shí)，如在職期間繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年限（男滿30年，女滿25年）不足的，應(yīng)以全市上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)，按單位費(fèi)率補(bǔ)足所差年份的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。補(bǔ)繳費(fèi)用原則上由用人單位承擔(dān)，雙方發(fā)生爭(zhēng)議的，按《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》的有關(guān)規(guī)定處理。補(bǔ)繳部分不補(bǔ)劃個(gè)人帳戶。參保人員參保前符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限可視同醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。
第十六條 靈活就業(yè)人員參保后應(yīng)當(dāng)連續(xù)繳費(fèi)至法定退休年齡。在符合下列條件時(shí)，方可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：
?。ㄒ唬┮寻磭?guó)家規(guī)定辦理退休手續(xù)，并按月享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇；
（二）繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）男滿30年，女滿25年；
?。ㄈ┱睫k理退休手續(xù)前的基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際連續(xù)繳費(fèi)年限不少于10年。
凡不足上述繳費(fèi)年限規(guī)定的，在退休時(shí)以全市上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)，按單位費(fèi)率補(bǔ)足所差最長(zhǎng)繳費(fèi)年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，方可享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。補(bǔ)繳部分不補(bǔ)劃個(gè)人帳戶。
靈活就業(yè)人員的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限、實(shí)際繳費(fèi)年限），可視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。實(shí)際連續(xù)繳費(fèi)年限從其最后一次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)之月起計(jì)算。
第十七條 與用人單位新建勞動(dòng)關(guān)系、在參保后半年內(nèi)申請(qǐng)享受門(mén)診特定項(xiàng)目醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可要求其進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，如確認(rèn)其參保前已患有門(mén)診特定項(xiàng)目范圍內(nèi)的重大疾病并已喪失或大部分喪失勞動(dòng)能力，有騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇情形的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可停止其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，追回?fù)p失，并報(bào)請(qǐng)勞動(dòng)保障行政部門(mén)依法處理。
第三章 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
第十八條 凡屬參保范圍的城鎮(zhèn)居民，應(yīng)在每年1月至10月到戶籍所在地的街道勞動(dòng)保障所辦理參保登記手續(xù)。城鎮(zhèn)居民在辦理參保登記手續(xù)時(shí)，需攜帶戶口簿、身份證。下列幾類(lèi)人員參保時(shí)還需提供以下證明材料：
（一）享受最低生活保障待遇人員需攜帶《南京市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》。享受最低生活保障待遇人員以每年10月底民政部門(mén)在冊(cè)名單為準(zhǔn)。
?。ǘ┮患?jí)、二級(jí)重度殘疾人需攜帶《中華人民共和國(guó)殘疾人證》。一級(jí)、二級(jí)重度殘疾人是指：評(píng)定為一級(jí)、二級(jí)的肢體、智力、精神殘疾及一級(jí)盲、二級(jí)盲視力殘疾的重度殘疾人。
?。ㄈ┝袨槊裾块T(mén)的重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象需攜帶由戶籍所在地的區(qū)民政局出具的證明。
?。ㄋ模┨乩毠ぷ优钄y帶有效期內(nèi)的《特困職工證》。
?。ㄎ澹┕聝河善浔O(jiān)護(hù)人攜帶居住地街道辦事處出具的證明。
?。┠隄M16周歲以上的在校學(xué)生需攜帶《學(xué)生證》。
?。ㄆ撸┩鈦?lái)務(wù)工人員子女需攜帶父母一方《暫住證》、父母工作單位提供的參加社會(huì)保險(xiǎn)的證明和教育部門(mén)的相關(guān)證明。
（八）無(wú)固定職業(yè)、無(wú)穩(wěn)定收入、無(wú)社會(huì)保險(xiǎn)的“其他居民”需攜帶居住地街道辦事處出具的證明。
（九）“老年居民”指參保當(dāng)年12月31日（含）前男年滿60周歲、女年滿55周歲的居民。出生日期以本人身份證為準(zhǔn)。
第十九條 列入財(cái)政補(bǔ)助對(duì)象的享受最低生活保障待遇人員、重度殘疾人、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、特困職工子女及孤兒，由戶籍所在地街道勞動(dòng)保障所每年進(jìn)行一次公示，公示后報(bào)相關(guān)職能部門(mén)審核確認(rèn)，公示時(shí)間為7天。
第二十條 市屬民辦中等職業(yè)學(xué)校的學(xué)生和市屬高等院校舉辦的成人教育在校學(xué)生參照學(xué)生兒童規(guī)定參保（其中非本市戶籍的學(xué)生財(cái)政不予補(bǔ)助）。16周歲以下非在校的本市城鎮(zhèn)居民可參照學(xué)生兒童參保。
第二十一條 參保老年居民、其他居民、學(xué)生兒童的籌資標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助額度另行制定。
市屬公辦全日制高等學(xué)校學(xué)生財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)暫按“學(xué)生兒童”的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
第二十二條 參保居民在街道勞動(dòng)保障所辦理參保登記后，領(lǐng)取銀行繳費(fèi)卡，在規(guī)定繳費(fèi)期內(nèi)到指定銀行一次性足額繳存當(dāng)期參保費(fèi)用，由指定銀行代扣代繳。
第二十三條 每年11月1日至12月25日為居民醫(yī)保繳費(fèi)期，已辦理參保手續(xù)并在規(guī)定繳費(fèi)期內(nèi)足額繳費(fèi)的，從繳費(fèi)次年的1月1日起享受居民醫(yī)保待遇。未按時(shí)足額繳費(fèi)的，不享受居民醫(yī)保待遇。
第二十四條 凡戶籍關(guān)系遷入本市不滿10年的城鎮(zhèn)居民，由個(gè)人按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)全額繳納參保費(fèi)用。
戶籍由江寧區(qū)、浦口區(qū)（原江浦縣）、六合區(qū)（原六合縣）、高淳縣、溧水縣遷入市本級(jí)行政區(qū)域的城鎮(zhèn)居民，與市本級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民享受同等待遇。
第二十五條 新生兒（出生12個(gè)月以內(nèi)）6月30日（含）前參保的繳納全年費(fèi)用；7月1日（含）后參保的繳納半年費(fèi)用。
第二十六條 18周歲以下學(xué)生兒童和職工供養(yǎng)直系親屬，參保繳費(fèi)后由街道勞動(dòng)保障所提供繳費(fèi)憑證，其父母所在單位或供養(yǎng)單位按有關(guān)規(guī)定予以報(bào)銷(xiāo)。其門(mén)診、門(mén)診大病和住院醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人自付部分，可根據(jù)“男單女雙”的原則由父母所在單位按規(guī)定予以報(bào)銷(xiāo)，資金從原渠道解決。
第四章 農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)
第二十七條 已參加農(nóng)民工工傷保險(xiǎn)的人員，可按規(guī)定參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)。用人單位可在辦理工傷保險(xiǎn)參保登記的同時(shí)辦理農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記。
第二十八條 農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按月繳納，標(biāo)準(zhǔn)原則上為全市上年度在崗職工月平均工資的2%。對(duì)建筑行業(yè)（含裝飾、裝潢）以工程項(xiàng)目為單元計(jì)繳大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，暫按工程項(xiàng)目總造價(jià)的3.3‰計(jì)繳，并視情況不定期調(diào)整。
第二十九條 參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)的人員應(yīng)當(dāng)同時(shí)參加農(nóng)民工大病醫(yī)療互助保險(xiǎn)。農(nóng)民工大病醫(yī)療互助保險(xiǎn)費(fèi)按每人每月4元標(biāo)準(zhǔn)由用人單位按月代扣代繳。有條件的用人單位也可為農(nóng)民工代繳。
農(nóng)民工終止大病醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療互助保險(xiǎn)關(guān)系后，大病醫(yī)療互助保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。
第三十條 與用人單位新建勞動(dòng)關(guān)系、在參保后三個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)享受農(nóng)民工門(mén)診大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可要求其進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，如確認(rèn)其參保前已患有門(mén)診大病病種范圍內(nèi)的重大疾病、已喪失或大部分喪失勞動(dòng)能力，有騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇情形的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可暫停其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，追回?fù)p失，并報(bào)請(qǐng)勞動(dòng)保障行政部門(mén)依法處罰。
第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第一節(jié) 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第三十一條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享受普通門(mén)診、門(mén)診慢性病、門(mén)診特定項(xiàng)目、門(mén)診精神病、門(mén)診艾滋病、住院、家庭病床等待遇。
普通門(mén)診費(fèi)用由個(gè)人帳戶支付或現(xiàn)金支付。
門(mén)診慢性病費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用按規(guī)定實(shí)行限額補(bǔ)助。門(mén)診慢性病病種由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生等部門(mén)確定。具體病種及補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)另行制定。
門(mén)診特定項(xiàng)目費(fèi)用按規(guī)定實(shí)行限額補(bǔ)助。具體病種及補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)另行制定。
門(mén)診艾滋病費(fèi)用，按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額控制，包干使用。
門(mén)診精神病費(fèi)用，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級(jí)確定標(biāo)準(zhǔn)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額控制，包干使用。
第三十二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)及以下的由參保人員個(gè)人帳戶或現(xiàn)金支付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同分擔(dān)。
起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)650元；一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，下同）400元。參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)逐次降低，第二次及以上住院按規(guī)定住院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計(jì)算，但最低不低于150元。
在一個(gè)自然年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金一次或累計(jì)支付的醫(yī)療費(fèi)用的最高支付限額為本市上年度職工社會(huì)平均工資的4倍。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的費(fèi)用，在職人員在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，基金支付88%，個(gè)人支付12%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，基金支付92%，個(gè)人支付8%；在一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，基金支付94%，個(gè)人支付6%。退休（職）人員個(gè)人分擔(dān)比例分別為在職職工的70%（80%）；建國(guó)前參加革命工作的退休老工人個(gè)人分擔(dān)比例為在職職工的50%。
患有門(mén)診特定項(xiàng)目病種的人員因門(mén)診特定項(xiàng)目病種住院治療，免收住院起付標(biāo)準(zhǔn)；艾滋病病毒感染者和艾滋病病人因艾滋病病種住院治療，免收住院起付標(biāo)準(zhǔn)，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用，由大病救助基金補(bǔ)助65%；精神病患者因精神疾病住院治療，免收住院起付標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)按規(guī)定個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用，由大病救助基金、用人單位、個(gè)人各支付三分之一。
第三十三條 當(dāng)年“多次住院”的具體計(jì)算辦法如下：
參保人員每辦理一次入、出院手續(xù)作為一次住院，同一病種15日內(nèi)返院治療作為一次住院；參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)院繼續(xù)治療的，按一次住院處理。
參保人員跨年度住院為一次住院，只支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)。按醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生的時(shí)間分別計(jì)算各年的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，各年度住院費(fèi)用段單獨(dú)計(jì)算，不相互疊加。
第三十四條 參保人員住院期間需轉(zhuǎn)院治療的，其住院起付標(biāo)準(zhǔn)不重復(fù)承擔(dān)，即由高級(jí)別醫(yī)院轉(zhuǎn)向低級(jí)別醫(yī)院的，無(wú)須再次支付起付標(biāo)準(zhǔn)；由低級(jí)別醫(yī)院轉(zhuǎn)向高級(jí)別醫(yī)院的，只須補(bǔ)足不同等級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的差額。
第三十五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員長(zhǎng)期臥床不起的，可申請(qǐng)?jiān)O(shè)置家庭病床，家庭病床的具體病種及結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)另行制定。
第三十六條 在一個(gè)自然年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高支付限額以上至15萬(wàn)元以下的醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)職工大病救助基金按90%的比例支付；15萬(wàn)元及以上的醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)職工大病救助基金按95%比例支付。
第三十七條 用人單位按規(guī)定辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記手續(xù)并足額繳費(fèi)的，繳費(fèi)當(dāng)月月底劃撥個(gè)人帳戶，參保人員自繳費(fèi)次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
靈活就業(yè)人員首次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，從參保繳費(fèi)次月起可使用個(gè)人帳戶就醫(yī)、購(gòu)藥；連續(xù)足額繳費(fèi)滿6個(gè)月后，可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌、大病待遇。
第三十八條 參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)后異地安置的退休人員和駐外地工作6個(gè)月以上的參保職工，其個(gè)人帳戶資金可在次年一季度一次性支付給本人。
參保人員出國(guó)（境）定居的，用人單位應(yīng)及時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供國(guó)（境）外定居的有關(guān)證明，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，個(gè)人帳戶資金一次性支付給本人。參保職工死亡的，用人單位應(yīng)及時(shí)攜帶有關(guān)死亡證明，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理注銷(xiāo)手續(xù)，其個(gè)人帳戶結(jié)余資金依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定處理。
第三十九條 計(jì)劃生育手術(shù)引起的并發(fā)癥及女職工分娩四個(gè)月后因分娩發(fā)生的并發(fā)癥費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。
第二節(jié) 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第四十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享受普通門(mén)診、門(mén)診大病、住院等待遇。
第四十一條 城鎮(zhèn)居民參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)發(fā)生的符合支付范圍的住院、門(mén)診大病和門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下部分按比例支付。
（一）實(shí)行門(mén)診統(tǒng)籌。設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付線和最高支付限額之間的費(fèi)用，按照“累加支付”的原則，由基金和城鎮(zhèn)居民個(gè)人按比例分擔(dān)。
?。ǘ╅T(mén)診大病待遇。門(mén)診大病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由基金和城鎮(zhèn)居民個(gè)人按比例分擔(dān)。具體病種和分擔(dān)比例另行制定。
（三）住院待遇。參保學(xué)生兒童在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元、400元、300元；參保老年居民和其他居民在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元、650元、400元。在一個(gè)自然年度內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)逐次降低，第二次及以上住院按規(guī)定住院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計(jì)算，但最低不低于150元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的費(fèi)用，參保學(xué)生兒童在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用基金支付比例為60%、65%、70%；參保老年居民和其他居民在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用基金支付比例為55%、60%、65%。
參保學(xué)生兒童因人身意外傷害發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，基金按照住院基金支付比例支付。
參保人員因門(mén)診大病病種或精神病病種住院治療的，免收住院起付標(biāo)準(zhǔn)。
（四）城鎮(zhèn)居民參保繳費(fèi)第一年，其住院、門(mén)診大病和門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，基金累計(jì)最高支付限額為8萬(wàn)元；連續(xù)繳費(fèi)每增加1年，最高支付限額增加1萬(wàn)元，最高可增加到15萬(wàn)元；參保居民中斷繳費(fèi)的，再次參?；鹄塾?jì)最高支付限額從第一年重新計(jì)算。
第三節(jié) 農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第四十二條 農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括門(mén)診大病和住院兩部分。
?。ㄒ唬┺r(nóng)民工門(mén)診大病主要包括惡性腫瘤放化療、重癥尿毒癥的血液透析（含腹膜透析）治療及腎移植手術(shù)后的抗排異治療。參保農(nóng)民工門(mén)診大病發(fā)生的符合支付范圍的、最高支付限額以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付60%。
（二）參保農(nóng)民工住院發(fā)生的符合支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元。在一個(gè)自然年度內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)逐次降低，第二次及以上住院按規(guī)定住院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計(jì)算，但最低不低于150元。超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的住院費(fèi)用，農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付75%，個(gè)人自付25%。
?。ㄈ┰谝粋€(gè)自然年度內(nèi)，累計(jì)門(mén)診大病和住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付最高限額為6萬(wàn)元（含），超過(guò)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再支付。
農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付6萬(wàn)元以上、15萬(wàn)元（含）以內(nèi)的符合支付范圍的門(mén)診大病和住院醫(yī)療費(fèi)用，農(nóng)民工大病醫(yī)療互助基金按醫(yī)療費(fèi)用的80%補(bǔ)助。
第四節(jié) 其它規(guī)定
第四十三條 同時(shí)符合兩種參保條件的人員，在同一時(shí)期只能選擇參加一種基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但可按規(guī)定轉(zhuǎn)換不同的基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種。
（一）參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員轉(zhuǎn)為參加當(dāng)年度居民醫(yī)保的，在按規(guī)定繳納當(dāng)年度居民醫(yī)保費(fèi)的次月起享受居民醫(yī)保待遇，其參加職工醫(yī)保時(shí)建立的個(gè)人帳戶余額退還本人；原參加職工醫(yī)保的繳費(fèi)年限每滿一個(gè)自然年度可計(jì)算為居民醫(yī)保連續(xù)繳費(fèi)年限一年。
?。ǘ﹨⒓泳用襻t(yī)保人員以靈活就業(yè)人員身份轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保的，須在按月繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿6個(gè)月后方可享受職工醫(yī)保待遇，在等待期內(nèi)仍可享受當(dāng)年度居民醫(yī)保待遇；參加居民醫(yī)保人員轉(zhuǎn)為隨同單位參加職工醫(yī)保的，在正式享受職工醫(yī)保待遇前，仍可按規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇。參加居民醫(yī)保的學(xué)生兒童畢業(yè)后以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保的，不設(shè)6個(gè)月等待期。
參加居民醫(yī)保的人員轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保或政府其他保障形式的，所繳費(fèi)用不再退回；參加居民醫(yī)保繳費(fèi)年限暫不作為職工醫(yī)保連續(xù)繳費(fèi)年限。
?。ㄈ﹨⒓愚r(nóng)民工大病醫(yī)保的人員轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保的，繳費(fèi)次月起可享受職工醫(yī)保待遇，原參加農(nóng)民工大病醫(yī)保繳費(fèi)年限暫不作為職工醫(yī)保連續(xù)繳費(fèi)年限。
?。ㄋ模﹨⒓泳用襻t(yī)保的人員出國(guó)定居、參軍、戶籍遷出或死亡的，已繳納的居民醫(yī)保參保費(fèi)不辦理退費(fèi)手續(xù)，并入居民醫(yī)?；?，保險(xiǎn)關(guān)系自行中止。
第四十四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍按照《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》執(zhí)行，醫(yī)療服務(wù)范圍參照《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行，其個(gè)人自付比例和支付上限根據(jù)本市實(shí)際情況進(jìn)行適時(shí)調(diào)整。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥、醫(yī)療服務(wù)目錄，原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥和醫(yī)療服務(wù)目錄執(zhí)行。
城鎮(zhèn)社會(huì)保險(xiǎn)參保人員在使用乙類(lèi)藥品和醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)先按規(guī)定比例自付，再按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)享受相關(guān)待遇。
第四十五條 《辦法》所稱“搶救”按照《江蘇省急危重診斷標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。
第六章 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店定點(diǎn)管理
第四十六條 勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據(jù)統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療需求、基金支付能力以及計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)容量等，制定本統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店總體規(guī)劃。
第四十七條 凡自愿承擔(dān)城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，應(yīng)按規(guī)定向勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出書(shū)面申請(qǐng)，并提供相關(guān)材料。
勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的申請(qǐng)及提供的各項(xiàng)材料，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店進(jìn)行篩選、現(xiàn)場(chǎng)考察，并征求有關(guān)部門(mén)意見(jiàn)，擇優(yōu)確定初步審查合格名單。
初步審查合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店名單將向社會(huì)公示，公示時(shí)間為30天。公示無(wú)異議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店作為城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)單位。
第四十八條 取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，協(xié)議內(nèi)容包括醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、結(jié)算辦法以及醫(yī)藥費(fèi)審核控制，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期一般為2年。
第四十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店名稱、法人代表、注冊(cè)地等變更的，應(yīng)自有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)之日起15個(gè)工作日內(nèi)到勞動(dòng)保障行政部門(mén)辦理變更登記手續(xù)。未及時(shí)辦理手續(xù)的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將停止與其結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。超過(guò)三個(gè)月仍未辦理手續(xù)的，取消其定點(diǎn)資格。
第五十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和地方各項(xiàng)勞動(dòng)保障法律法規(guī)和規(guī)章制度；建立執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定和履行《城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議書(shū)》的內(nèi)部管理制度、工作機(jī)制和目標(biāo)責(zé)任制；健全基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，上傳數(shù)據(jù)及時(shí)、完整、準(zhǔn)確。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店應(yīng)樹(shù)立“以病人為中心”的服務(wù)理念，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的服務(wù)；經(jīng)辦人員、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟練掌握醫(yī)療保險(xiǎn)政策，為參保人員提供咨詢服務(wù)；確保參保人員的基本醫(yī)療需求，優(yōu)先提供基本醫(yī)療服務(wù)，適時(shí)發(fā)布有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息；醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室要及時(shí)妥善處理參保人員投訴。
第七章 定點(diǎn)就診
第五十一條 參保人員憑《社會(huì)保障卡》在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員可憑卡持外配外方在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。如《社會(huì)保障卡》丟失或破損，應(yīng)攜帶本人身份證到勞動(dòng)保障部門(mén)所屬的卡管理服務(wù)中心掛失、補(bǔ)辦。
第五十二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)就診。參保人員普通門(mén)診可到本市任何一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店就診購(gòu)藥；門(mén)診慢性病、門(mén)診特定項(xiàng)目病種、門(mén)診精神病和門(mén)診艾滋病患者必須到本人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店就診購(gòu)藥。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行以定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主的首診、轉(zhuǎn)診制。參保居民應(yīng)憑《社會(huì)保障卡》在全市二級(jí)及以下居民定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診，因病情需要轉(zhuǎn)診的，在首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。學(xué)生兒童可在居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中再選一家設(shè)有兒童專(zhuān)科的醫(yī)院作為本人的首診醫(yī)院。定點(diǎn)手續(xù)由街道勞動(dòng)保障所負(fù)責(zé)辦理。
農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，參保人員可到本市任何一家農(nóng)民工定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
第五十三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員患有門(mén)診慢性病、門(mén)診特定項(xiàng)目病種、門(mén)診精神病、門(mén)診艾滋病的，居民醫(yī)保和農(nóng)民工大病保險(xiǎn)參保人員患有門(mén)診大病的，在辦理申請(qǐng)手續(xù)時(shí)需攜帶本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院出具的診斷證明和經(jīng)醫(yī)院蓋章、副主任以上醫(yī)師簽字同意的《申請(qǐng)表》，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入后，方可享受有關(guān)待遇。
第五十四條 參保人員如因病情需要轉(zhuǎn)往外地醫(yī)院就診的，須由本市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主任醫(yī)師出具轉(zhuǎn)診證明和病歷摘要，醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室審核后，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，發(fā)生的費(fèi)用作零星報(bào)銷(xiāo)處理。
第五十五條 長(zhǎng)期駐外的參保人員，需攜帶單位證明、居住地的《暫住證》，職工到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、居民到戶籍所在地的街道勞動(dòng)保障所辦理相關(guān)手續(xù)。
第八章 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
第五十六條 城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按下列規(guī)定結(jié)算：
?。ㄒ唬┏擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診費(fèi)用應(yīng)由個(gè)人帳戶支付的部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店結(jié)算；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診費(fèi)用應(yīng)由基金支付部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按實(shí)支付。
（二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病費(fèi)用應(yīng)由基金支付部分，限額內(nèi)按比例結(jié)算，限額以上費(fèi)用不予支付。
?。ㄈ┏擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定項(xiàng)目病種費(fèi)用應(yīng)由基金支付部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定比例支付。
（四）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診精神病、門(mén)診艾滋病費(fèi)用應(yīng)由基金支付部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按定額結(jié)算。
?。ㄎ澹┏擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床費(fèi)用應(yīng)由基金支付部分，限額內(nèi)按比例結(jié)算，限額以上費(fèi)用不予支付。
?。┏擎?zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民工住院醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由基金支付部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按住院費(fèi)用結(jié)算控制指標(biāo)結(jié)算。
第五十七條 住院費(fèi)用結(jié)算控制指標(biāo)由市勞動(dòng)保障、財(cái)政、衛(wèi)生、物價(jià)等部門(mén)，根據(jù)近幾年次均住院費(fèi)用（精神病專(zhuān)科長(zhǎng)期住院按床日費(fèi)用）水平、住院費(fèi)用合理增長(zhǎng)幅度和醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支狀況，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)類(lèi)別、服務(wù)人群等因素綜合確定，并可根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支狀況以及國(guó)家、省、市有關(guān)政策變動(dòng)情況作適時(shí)調(diào)整。
第五十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)基金結(jié)算管理，對(duì)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用每月按應(yīng)結(jié)付額的95%支付，其余5%根據(jù)年度考核情況結(jié)付。
第五十九條 轉(zhuǎn)診人員、長(zhǎng)期駐外人員辦理備案手續(xù)后在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，參保人員臨時(shí)外出期間因搶救住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用以及參保人員在其他特殊情況下發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位或區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總，并攜帶醫(yī)療費(fèi)票據(jù)原件和相關(guān)材料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核結(jié)算。
第六十條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全舉報(bào)登記、檢查、處理和獎(jiǎng)勵(lì)資金審批、發(fā)放、領(lǐng)取等管理制度。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到舉報(bào)后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)組織有關(guān)人員對(duì)舉報(bào)事項(xiàng)進(jìn)行核查，并為舉報(bào)個(gè)人和單位保密。凡舉報(bào)違規(guī)事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出處理意見(jiàn)，經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門(mén)審核批準(zhǔn)后，發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書(shū)，對(duì)舉報(bào)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)專(zhuān)項(xiàng)資金由財(cái)政部門(mén)安排。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照國(guó)家財(cái)務(wù)制度規(guī)定，對(duì)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)專(zhuān)項(xiàng)資金單獨(dú)列帳，專(zhuān)款專(zhuān)用。
第六十一條 參保人員、參保單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店有違規(guī)行為的，勞動(dòng)保障行政部門(mén)按《辦法》規(guī)定予以處罰。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。尚不構(gòu)成犯罪的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分。
第九章 附則
第六十二條 已參加本市企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)或省級(jí)養(yǎng)老統(tǒng)籌的在寧單位、尚未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位應(yīng)當(dāng)在2008年底前為本單位職工辦理城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)；目前仍未參加本市企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位也應(yīng)當(dāng)在2008年底前辦理企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)。2008年底前仍未辦理參保手續(xù)的單位，由地稅部門(mén)自《辦法》實(shí)施之日起，按規(guī)定的社會(huì)保險(xiǎn)基數(shù)代扣醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第六十三條 1～6級(jí)退役殘疾軍人按照屬地原則參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并在此基礎(chǔ)上按照規(guī)定享受殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助。
第六十四條 參保人員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由原單位解決。
第六十五條 江寧區(qū)、浦口區(qū)、六合區(qū)、溧水縣、高淳縣應(yīng)參照本實(shí)施細(xì)則執(zhí)行。
第六十六條 本實(shí)施細(xì)則的未盡事宜，按相關(guān)文件執(zhí)行。本實(shí)施細(xì)則施行前本市制定的有關(guān)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定與本實(shí)施細(xì)則不一致的，以本實(shí)施細(xì)則為準(zhǔn)。
第六十七條 本實(shí)施細(xì)則自2008年10月1日起施行。
