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第一章 總 則
第一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集以年度為單位，按照“城鎮(zhèn)居民家庭(個(gè)人)繳費(fèi)為主，政府補(bǔ)助為輔，以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，實(shí)行屬地管理，州級(jí)統(tǒng)籌。
第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍和對(duì)象：具有本州城鎮(zhèn)戶籍、不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍內(nèi)的在校大學(xué)生、中小學(xué)階段學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技工學(xué)校學(xué)生，下同）、非在校少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
長(zhǎng)期隨父母在城市上學(xué)、生活的農(nóng)民工子女，未參加戶籍所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，可按照屬地原則自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第二章 參保繳費(fèi)與籌集管理
第三條 2009年基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)統(tǒng)一按8個(gè)月繳納，繳費(fèi)時(shí)間為5月1日至7月31日，自5月1日起享受醫(yī)療待遇。2010年及以后年度參保人員正常繳費(fèi)期為上年9月1日至11月30日，當(dāng)年繳費(fèi)次年享受待遇。
第四條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在校大學(xué)生、中小學(xué)階段學(xué)生（含幼兒園、托兒所少年兒童）以學(xué)校為單位在所在地社會(huì)保險(xiǎn)管理局辦理參保繳費(fèi)。其他參保居民以家庭為單位在所在地街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)勞動(dòng)保障所（站）辦理參保繳費(fèi)。
第五條 參保人員需持居民戶口簿、身份證和近期免冠一寸照片3張辦理參保登記手續(xù)，根據(jù)實(shí)際情況還須分別提供以下資料：
㈠對(duì)非學(xué)生的低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、家庭人均收入低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)、年滿60周歲的老年人等困難城鎮(zhèn)居民須提交下列相關(guān)證件原件和復(fù)印件：
⒈《城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》；
⒉二級(jí)以上《中華人民共和國(guó)殘疾人證》；
⒊城市居民家庭低收入證明。
㈡屬于低保對(duì)象或重度殘疾的在校大學(xué)生、中小學(xué)階段學(xué)生和少年兒童須提交下列相關(guān)證件原件和復(fù)印件：
⒈《城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》
⒉二級(jí)以上《中華人民共和國(guó)殘疾人證》
㈢進(jìn)城務(wù)工人員子女須提供《暫住證》或公安派出所開具的居住證明。
第六條 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)的勞動(dòng)保障所(站)工作人員應(yīng)核對(duì)城鎮(zhèn)居民提供的戶籍資料、身份證明及相關(guān)證件，對(duì)低保人員、享受生活困難補(bǔ)助人員進(jìn)行人員身份與有效期限核定。參保人員信息資料核定無(wú)誤后錄入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)并報(bào)所在地社會(huì)保險(xiǎn)管理局復(fù)核，復(fù)核無(wú)誤后，由社會(huì)保險(xiǎn)管理局開出《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)核定單》，街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)勞動(dòng)保障所(站) 辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，憑參保人員繳費(fèi)憑據(jù)在社會(huì)保險(xiǎn)管理局辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)證。
第七條 在校大學(xué)生、中小學(xué)階段學(xué)生（含幼兒園、托兒所少年兒童）由學(xué)校統(tǒng)一組織審核填報(bào)《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記表》報(bào)所在地社會(huì)保險(xiǎn)管理局復(fù)核，復(fù)核無(wú)誤后，由社會(huì)保險(xiǎn)管理局將參保人員信息錄入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，并向?qū)W校開出《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)核定單》，由學(xué)校統(tǒng)一收取學(xué)生個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，交至指定銀行，憑繳費(fèi)憑據(jù)在社會(huì)保險(xiǎn)管理局辦理醫(yī)療保險(xiǎn)證。
第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
㈠在校大學(xué)生、中小學(xué)階段學(xué)生（含幼兒園、托兒所少年兒童）和非在校少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)每人每年籌資100元，其中個(gè)人繳納20元，財(cái)政補(bǔ)助80元；
㈡其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民（成年人）基本醫(yī)療保險(xiǎn)每人每年籌資200元，其中個(gè)人繳納120元，財(cái)政補(bǔ)助80元。
㈢對(duì)非學(xué)生兒童的低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、家庭人均收入低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)、年滿60周歲的老年人等困難城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)每人每年籌資200元，其中每人每年個(gè)人繳費(fèi)60 元，財(cái)政補(bǔ)助140元。
㈣屬于低保對(duì)象或重度殘疾的學(xué)生和兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)每人每年籌資100元，其中每人每年個(gè)人繳費(fèi)10元，財(cái)政補(bǔ)助90元。
第九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由居民個(gè)人繳費(fèi)、各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金、利息及其它補(bǔ)助資金等組成?；鹪O(shè)立財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線，單獨(dú)核算，?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。
第十條 自治州勞動(dòng)保障和財(cái)政部門于每年第四季度末對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)上年度基金的征收和支付情況進(jìn)行評(píng)估分析。如城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)較大結(jié)余或不足支付的情況，應(yīng)向自治州人民政府提交調(diào)整政策的報(bào)告，由州人民政府做出是否調(diào)整政策的決定。
第三章 醫(yī)療管理及待遇
第十一條 參保城鎮(zhèn)居民住院實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。自治州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中一級(jí)（含一級(jí)）以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。城鎮(zhèn)居民參保人員就醫(yī)須持城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就診。
第十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于支付參保城鎮(zhèn)居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用。參保人員住院期間發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用中屬于參保人員自付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員全額收??；屬城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，之后每月與社會(huì)保險(xiǎn)管理局結(jié)算。
第十三條 城鎮(zhèn)居民參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用是指符合《新疆維吾爾自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《新疆維吾爾自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目》及增補(bǔ)的兒童用藥支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用。不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。
第十四條 城鎮(zhèn)居民參保人員因病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，由于首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)或設(shè)備原因需州內(nèi)轉(zhuǎn)診的，就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)安排病人到具備條件的其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，不得以任何理由拒收推諉或滯留病人。
城鎮(zhèn)居民參保人員因病情需轉(zhuǎn)往州外醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，應(yīng)按行政級(jí)別逐級(jí)轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診，須由州級(jí)醫(yī)院提出轉(zhuǎn)診意見(jiàn)，并經(jīng)醫(yī)院主管院長(zhǎng)簽字后方能轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。州外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅限于轉(zhuǎn)入地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院參保人員醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷需提供出院疾病診斷書、費(fèi)用清單明細(xì)、原始票據(jù)以及轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。
第十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員住院治療應(yīng)尊重患者或其親屬的知情權(quán)，在使用自費(fèi)的藥品、耗材、診療項(xiàng)目及特殊醫(yī)療材料時(shí)，應(yīng)書面告知并征得患者或其親屬簽字同意，并主動(dòng)提供每日費(fèi)用明細(xì)清單，以便患者或其親屬了解費(fèi)用開支情況。
第十六條 城鎮(zhèn)居民參保人員需要家庭病床服務(wù)的按照《博爾塔拉蒙古自治州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革辦法實(shí)施細(xì)則》第七章“醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床的管理辦法”規(guī)定辦理。
第十七條 城鎮(zhèn)居民參保人員臨時(shí)外出或異地居住因疾病住院治療的，所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用視同轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)匾酝忉t(yī)療機(jī)構(gòu)診治納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷。
第十八條 州內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極探索雙向轉(zhuǎn)診制度。逐步建立參保城鎮(zhèn)居民由低到高，由高到低的就醫(yī)格局，鼓勵(lì)恢復(fù)期治療轉(zhuǎn)往下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。
第十九條 參保城鎮(zhèn)居民發(fā)生下列費(fèi)用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予報(bào)銷。
（一）在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療的；
（二）自殺、自殘的（精神病除外）；
（三）斗毆、酗酒、吸毒及其他違法犯罪行為所致傷病的；
（四）交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等由他方承擔(dān)醫(yī)療賠償責(zé)任的；
（五）美容、矯正先天畸形等治療；
（六）按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他費(fèi)用。
第二十條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)分別由統(tǒng)籌基金和參保城鎮(zhèn)居民個(gè)人共同承擔(dān)。具體承擔(dān)比例如下：
一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人自付30%；
二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付60%，個(gè)人自付40%；
三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付50%，個(gè)人自付50%。
第二十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按自然年度計(jì)算，參保人在一個(gè)自然年度內(nèi)住院統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額為20000元。
第四章 管理與監(jiān)督
第二十二條 各級(jí)各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，改善服務(wù)態(tài)度，為廣大城鎮(zhèn)居民參保人員提供高效優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。切實(shí)做到因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療。
第二十三條 各級(jí)各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相適應(yīng)的管理組織和管理制度，專人負(fù)責(zé)，主動(dòng)適應(yīng)，積極配合社會(huì)保險(xiǎn)管理局共同做好醫(yī)療服務(wù)工作。
第二十四條 各級(jí)各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家物價(jià)政策，對(duì)主要服務(wù)項(xiàng)目和藥品價(jià)格應(yīng)在醒目位置公示，主動(dòng)接受社會(huì)和群眾監(jiān)督，堅(jiān)決杜絕亂收費(fèi)。堅(jiān)持驗(yàn)證診治制度，切實(shí)做到證與人、人與病、病與藥、藥與量、量與錢“五相符”，采取有效措施防止冒名住院、掛床住院等欺詐行為的發(fā)生。切實(shí)維護(hù)參保城鎮(zhèn)居民的合法權(quán)益，臨床處置中，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的項(xiàng)目和藥品告知制度，減輕參保城鎮(zhèn)居民自付項(xiàng)目和自付藥品負(fù)擔(dān)，保證自付項(xiàng)目和自付藥品醫(yī)療費(fèi)用控制在總醫(yī)療費(fèi)用的8%以內(nèi)。
第二十五條 州、縣（市）社會(huì)保險(xiǎn)管理局應(yīng)每年與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算等內(nèi)容的管理服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
第二十六條 州、縣（市）社會(huì)保險(xiǎn)管理局與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要共同探索公平合理的費(fèi)用結(jié)算體制，既要考慮保障基本醫(yī)療需求，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，又要促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，科學(xué)規(guī)范地建立起醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度。
第二十七條 州、縣（市）社會(huì)保險(xiǎn)管理局與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月結(jié)算時(shí)預(yù)留參保城鎮(zhèn)居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用的10%作為質(zhì)量保證金，與年度檢查考核考評(píng)結(jié)果掛鉤。考核辦法參照《博州城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理考核辦法》執(zhí)行，州勞動(dòng)人事和社會(huì)保障局對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考核兌付質(zhì)量保證金，對(duì)考核不合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消定點(diǎn)資格。
第二十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及參保城鎮(zhèn)居民有下列行為之一者，按照《勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》（國(guó)務(wù)院令423號(hào)）規(guī)定，視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評(píng)，追回已發(fā)生的金額，處以違規(guī)金額1倍以上3倍以下的罰款，限期整改，情節(jié)嚴(yán)重的解除服務(wù)協(xié)議，取消定點(diǎn)資格。
（一）將非參保對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的；
（二）對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)、配合不力，管理措施不到位，違規(guī)行為時(shí)有發(fā)生，影響城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的正常開展的；
（三）違反規(guī)定濫施檢查、濫用藥品、擴(kuò)大費(fèi)用支付范圍的；
（四）將本人《醫(yī)療保險(xiǎn)證》轉(zhuǎn)借他人就診或醫(yī)患聯(lián)手冒名住院、掛床住院的；
（五）不嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家物價(jià)政策亂收費(fèi)的；
（六）利用各種手段非法騙取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；
（七）其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定行為造成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。
第五章 部門職責(zé)
第二十九條 自治州勞動(dòng)人事和社會(huì)保障局是本州實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的行政主管部門，負(fù)責(zé)全州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施管理。州、縣（市）社會(huì)保險(xiǎn)管理局具體負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付等工作。
第三十條 州發(fā)展和改革委員會(huì)協(xié)助有關(guān)部門做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)規(guī)劃，協(xié)調(diào)解決試點(diǎn)工作過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題。
第三十條 州財(cái)政部門負(fù)責(zé)全州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶管理，負(fù)責(zé)做好專項(xiàng)補(bǔ)助資金的預(yù)算、撥付和基金監(jiān)管，保證開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作所需的必要工作經(jīng)費(fèi)。
第三十一條 州教育部門負(fù)責(zé)在校學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策宣傳、組織發(fā)動(dòng)，指導(dǎo)、督促學(xué)校落實(shí)學(xué)生參保繳費(fèi)工作。
第三十二條 州民政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)低保人員參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策宣傳、身份認(rèn)定、參保登記工作；負(fù)責(zé)對(duì)城鎮(zhèn)低保對(duì)象參保和城市救助對(duì)象的醫(yī)療救助工作。
第三十三條 衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療衛(wèi)生政策的管理，負(fù)責(zé)街道社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)督管理。
第三十四條 殘疾人聯(lián)合會(huì)要配合做好殘疾人登記、參保工作。
第三十六條 州食品藥品監(jiān)督管理局負(fù)責(zé)對(duì)藥品生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)的監(jiān)管工作。
第六章 附 則
第三十七條本細(xì)則由州勞動(dòng)人事和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。
第三十八條本細(xì)則自2009年5月1日起施行。
