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_______工商行政管理局：

　　___________（寫明破產(chǎn)企業(yè)名稱）于________年_____月____日經(jīng)_______批準成立（寫明批準單位、企業(yè)性質、注冊資金等情況），________年______月_____日在貴局領取了企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照。
　　該企業(yè)因經(jīng)營管理不善，造成嚴重虧損，不能（或無力）清償?shù)狡趥鶆眨ɑ騻鶛嗳薩______以該企業(yè)不能或無力清償?shù)狡趥鶆眨橛?，于_______年____月____日向________人民法院申請破產(chǎn)還債。
　　____________人民法院于_______年____月___日受理此案，并于_______年_____月_____日依法裁定___________進入破產(chǎn)還債程序，于_______年___月___日在《人民法院報》上刊登了破產(chǎn)公告。
　　______年_____月____日___________人民法院經(jīng)商_________（同級）人民政府同意成立了 _________破產(chǎn)。
　　______年____月____日在_____第___次上，清算組提出了處理和分配方案，并經(jīng)_______人法院裁定認可。
　　________年____月____日，__________人民法院依法裁定終結了________的破產(chǎn)還債程序。根據(jù)《中華人民共和國企業(yè)（試行）》第39條和最高人民法院《關于貫徹執(zhí)行＜中華人民共和國企業(yè)破產(chǎn)法＞（試行）若干問題的意見》第71條之規(guī)定，本清算組特向貴局申請注銷 __________的企業(yè)法人資格。

　　此致
___________工商行政管理局

（清算組印）         
組長：_______________
_____年_____月_____日