申請再審人(一審被告、二審上訴人)：濟(jì)源市人民醫(yī)院。
法定代表人：李某某，該院院長。
委托代理人：歐勝宏，河南劍光律師事務(wù)所律師。
委托代理人：趙某某，男，漢族，該院工作人員。
被申請人(一審原告、二審被上訴人)：楊某甲，男，漢族，1999年6月出生，?。裕?。
法定代理人：楊某乙，系楊某甲之父。
被申請人(一審原告、二審被上訴人)：楊某乙，男，漢族，1966年6月出生，?。裕?。
被申請人(一審原告、二審被上訴人)：尹某某，女，漢族，1970年10月出生，住（略），楊某甲之母。
被申請人(一審被告、二審被上訴人)：濟(jì)源市疾病預(yù)防控制中心(原濟(jì)源市衛(wèi)生防疫站)。
法定代表人：蔣某某，該中心主任。
委托代理人：薛某某，男，漢族，該中心工作人員。
被申請人(一審被告、二審上訴人)：洛陽市中心醫(yī)院。
法定代表人：臧某某，該院院長。
委托代理人：索亞星，河南文廣律師事務(wù)所律師。
委托代理人：齊某某，女，漢族，該院工作人員。
申請再審人濟(jì)源市人民醫(yī)院（以下簡稱人民醫(yī)院）因與被申請人楊某甲、楊某乙、尹某某、濟(jì)源市疾病預(yù)防控制中心（以下簡稱疾控中心）、洛陽市中心醫(yī)院（以下簡稱中心醫(yī)院）醫(yī)療損害賠償糾紛一案，不服河南省濟(jì)源中級人民法院(2006)濟(jì)中民再字第X號民事判決書，向本院申請再審。本院于2008年9月6日作出（2008）豫法立民字第X號民事裁定，提審本案。本院依法組成合議庭，公開開庭審理了本案。申請再審人人民醫(yī)院委托代理人歐勝宏、趙某某，被申請人楊某甲、楊某乙、尹某某、疾控中心委托代理人薛某某、中心醫(yī)院委托代理人索亞星、齊某某到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
2000年6月20日，一審原告楊某甲起訴至濟(jì)源市人民法院稱，楊某甲因發(fā)燒于2000年4月20日入住人民醫(yī)院，經(jīng)該院胸透檢查，胸片報告為肺結(jié)核，結(jié)核菌純蛋白衍生物（PPD）檢查顯示為紅暈及硬腫直徑10-15mm，結(jié)核癥狀明顯。該院建議原告到疾控中心檢查，疾控中心胸片出來后，告知原告家屬為肺炎，原告家屬將疾控中心胸片交給人民醫(yī)院，該院確診為敗血癥，并按敗血癥治療，結(jié)果病情越來越嚴(yán)重，后轉(zhuǎn)入河南醫(yī)科大學(xué)治療，確診為結(jié)核性腦膜炎。因錯過了最佳治療時機，導(dǎo)致楊某甲的嚴(yán)重后果，故要求賠償x元（后變更為x.5元）。
被告人民醫(yī)院辯稱，人民醫(yī)院不存在過錯，其對原告的診療過程符合醫(yī)療規(guī)章要求和當(dāng)前我國關(guān)于結(jié)核病防治的有關(guān)規(guī)定，原告當(dāng)前的后果不是被告的行為造成的，不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
被告疾控中心辯稱，我單位未受過任何單位的委托，對楊某甲是否患肺結(jié)核事宜進(jìn)行過會診。2000年4月25日原告患支氣管炎的事實存在，我站不存在誤診之說。河南省結(jié)核病防治研究所技術(shù)鑒定小組的鑒定結(jié)論是科學(xué)的，而司法部司鑒中心（2001）活檢字第X號書證審查意見與事實不符，不能作為定案依據(jù)。我單位不應(yīng)承擔(dān)民事責(zé)任。
中心醫(yī)院辯稱，原告隱瞞家屬有結(jié)核病史，有不配合治療和放棄治療的行為，司法部司鑒中心（2001）活檢字第X號書證審查意見僅是書證審查，不客觀，不應(yīng)認(rèn)定。
濟(jì)源市人民法院一審查明，2000年4月20日楊某甲入住人民醫(yī)院，當(dāng)天的病歷載明：楊某甲于6天前無明顯誘因發(fā)熱，間斷不規(guī)則低熱，伴嘔吐。既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病接觸史。該醫(yī)院初步診斷為：急生腸炎、上感、敗血病、腦炎。診療計劃：抗感染、對癥治療、完善檢查、請上級醫(yī)師會診，注意觀察病情變化。次日，該醫(yī)院診斷綜合分析認(rèn)為：可確認(rèn)急性腸胃炎、上感、腦炎支持點不多，可進(jìn)一步觀察。2000年4月22日該院追問病史后，得知楊某甲有密切結(jié)核病接觸史，遂拍攝胸片、做“PPD’’試驗，查“ESR”并腰穿，以進(jìn)一步檢查發(fā)熱原因。2000年4月22日該院胸片報告為支氣管炎、肺門淋巴結(jié)結(jié)核、“PPD”顯示硬結(jié)15—20mm、腰穿“CSF”壓力不高。因敗血癥已確診，該院隨后使用“環(huán)丙沙星”(病歷記載4月25日)等藥物治療，并就楊某甲是否有肺結(jié)核，請疾控中心會診。2000年4月26日該院全科會診后綜合分析認(rèn)為：楊某甲發(fā)熱時間較長、抗生素治療效果不佳，會否有敗血癥以外的其他疾病導(dǎo)致發(fā)熱不好確定，建議家屬轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步診治。4月28日楊某甲出院。另查明，4月25日疾控中心拍楊某甲胸部正位的一張X片后，在X片報告上出具診斷意見為：支氣管炎。另查明，一張4月28日楊某甲轉(zhuǎn)入中心醫(yī)院的當(dāng)天病歷載明：患兒20余天前不明原因發(fā)熱，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“氣管炎”服藥治療5天(病歷記載了在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的用藥、治療概況)不見好轉(zhuǎn)。中心醫(yī)院初步診斷為：敗血癥、肺部感染、感染性腹瀉。對此中心醫(yī)院的處理意見是：抗炎抗感染、對癥處理、完善檢查。次日，該院兒科診斷分析：1、敗血癥明確。2、肺部結(jié)核，患兒有“Tb”(結(jié)核)接觸史，胸片示肺部炎癥，一般抗生素治療無效，應(yīng)考慮曾在院外“PPD”試驗陽性(但曾因激素影響)應(yīng)復(fù)查“PPD”。中心醫(yī)院2000年5月2日與5月10日臨時醫(yī)囑：“PPD’’檢查(病歷未記載原告拒絕做該項檢查)。因5月10日患兒體溫劇升至39度，原告要求到省醫(yī)院進(jìn)一步檢查，次日出院。當(dāng)天河南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院診斷楊某甲為結(jié)核性腦膜炎。因治療未見明顯效果，楊某甲于5月18日出院后返回人民醫(yī)院治療，至2001年10月11日出院，共計住院140天。其后楊某甲先后到西安開泰中醫(yī)學(xué)院、河南省胸科醫(yī)院、河南省中醫(yī)學(xué)院、濟(jì)源市衛(wèi)校、濟(jì)源市婦幼保健院住院進(jìn)行檢查治療，目前仍無治愈。
濟(jì)源市人民法院受理該案后，與濟(jì)源市醫(yī)療事故鑒定委員會共同委托河南省結(jié)核病防治研究所，對人民醫(yī)院和疾控中心的診斷、治療行為有無過錯進(jìn)行鑒定。該所于同年10月31日作出的鑒定結(jié)論是：人民醫(yī)院、疾控中心對患兒楊某甲在當(dāng)?shù)刈≡浩陂g的處理是積極、認(rèn)真、負(fù)責(zé)的。檢查項目完善，診斷、治療合理，不存在誤診、誤治的情況。因原審原告對該鑒定結(jié)論提出異議，2001年3月8日該院委托司法部司法鑒定研究所對人民醫(yī)院、疾控中心在診斷、治療楊某甲的過程中是否有過錯，過錯是什么，與楊某甲的結(jié)核性腦膜炎有無因果關(guān)系，是否需要繼續(xù)治療進(jìn)行鑒定。2001年9月10日,該所做出的司鑒中心[2001]活鑒字第X號鑒定書認(rèn)為：楊某甲患肺結(jié)核并肺部感染，結(jié)核性腦膜炎的臨床診斷可以成立。其結(jié)核性腦膜炎為肺結(jié)核播散而致。肺結(jié)核的毒性癥狀較為嚴(yán)重，治療不及時，可造成嚴(yán)重后果，甚至可以危及生命。在(肺)結(jié)核病的治療中，有效敏感的抗結(jié)核藥物可與激素藥物聯(lián)合應(yīng)用，有利于抗結(jié)核藥物發(fā)揮作用；但若單純使用激素治療，則可促使病灶活動惡化、播散。濟(jì)源市人民醫(yī)院在患嬰有結(jié)核密切接觸史、“PPD’’試驗顯示硬結(jié)直徑15—20mm(28小時+，72小時+)、臨床擬診“肺門淋巴結(jié)結(jié)核”的情況下，在未使用抗結(jié)核藥物的前提下，使用(皮質(zhì)類固醇激素)氫化可的松等激素類藥物，顯屬不當(dāng)。疾控中心會診意見為“排除結(jié)核”，亦屬不當(dāng)。綜上所述，楊某甲的結(jié)核性腦膜炎及以后所導(dǎo)致的腦室積水、腦萎縮等后遺癥與人民醫(yī)院、疾控中心的誤診、誤治存在一定因果關(guān)系。另外，人民醫(yī)院在藥物外包裝上已明示的情況下，仍給11個月的嬰兒使用“環(huán)丙沙星”，顯屬不當(dāng)。楊某甲目前腦室擴大、腦實質(zhì)萎縮等后遺癥是否需進(jìn)一步繼續(xù)治療，請以臨床醫(yī)囑為準(zhǔn)。人民醫(yī)院與疾控中心對此鑒定結(jié)論有異議，仍要求重新鑒定。該院依原審原告申請，追加中心醫(yī)院為被告參加訴訟后，于2002年1月7日委托司法部司法鑒定研究所，對楊某甲在中心醫(yī)院住院期間，該醫(yī)院的治療有無過錯進(jìn)行鑒定。該所于2002年6月20日作出司鑒中心（2002）活鑒字第X號鑒定書。該鑒定書認(rèn)為：中心醫(yī)院在對楊某甲的診治過程中，未能及時明確診斷，因而從客觀上延誤了采取正確的治療方案，應(yīng)屬不當(dāng)。上述不當(dāng)之處與楊某甲的結(jié)核性腦膜炎及以后所導(dǎo)致的腦室積水、腦萎縮等后遺癥之間亦存在一定的因果關(guān)系。中心醫(yī)院對此鑒定結(jié)論有異議，要求重新鑒定，但人民醫(yī)院、疾控中心和中心醫(yī)院對異議部分均未提供相關(guān)證據(jù)。2002年8月15日河南省精神病醫(yī)院精神疾病司法鑒定委員會作出鑒定，認(rèn)定楊某甲在大腦發(fā)育期間，因腦部病變影響了大腦的正常發(fā)育，導(dǎo)致智能減退，其嚴(yán)重程度符合極重度的診斷標(biāo)準(zhǔn)，綜合結(jié)論：精神發(fā)育遲滯(極重度)，傷殘一級。2002年11月14日，河南省高級人民法院作出(2002)豫法醫(yī)鑒字第X號鑒定書，認(rèn)定楊某甲極重度智能減退，構(gòu)成一級傷殘。當(dāng)事人對該兩項鑒定結(jié)論均無異議。
楊某甲治療及相關(guān)費用如下：2000年4月20日至28日在人民醫(yī)院支出醫(yī)療費1169元，4月25日在疾控中心支出拍片費16元，轉(zhuǎn)入中心醫(yī)院費用單據(jù)丟失(該部分費用原審原告已放棄)，5月11日轉(zhuǎn)入河南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院支出醫(yī)療費3609元。河南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院出院后2001年5月18日至2001年10月11日在人民醫(yī)院住院支出醫(yī)療費6520元，期間在西安開泰中醫(yī)學(xué)院購藥支出費用2749元，河南省胸科醫(yī)院支出檢查、藥費3361．5元，河南省中醫(yī)學(xué)院支出檢查、藥費2420.3元，濟(jì)源市婦幼保健院支出檢查、住院治療費用3516元。在人民醫(yī)院零星支出藥費432.7元，濟(jì)源市衛(wèi)校零星支出藥費255元，鄭州市各大藥店支出藥費241.4元，濟(jì)源市醫(yī)藥公司購藥支出費用2998.3元，濟(jì)源市區(qū)各醫(yī)療點支出藥費1394.6元。期間原告支出交通費6064.5元，其中有票據(jù)(主要是往返鄭州、西安和一些市區(qū)的交通費)的2964．5元，無票據(jù)的(主要是各私人車主出具的包車證明)3100元。日常生活支出x元，多為奶粉、菊花晶(含一臺制氧機、榨汁機1120元)，新鄉(xiāng)精神病院、河南省高級人民法院支出鑒定檢查費1254元，交通費用514.75元。司法部司法鑒定研究所鑒定費用9500元，其中人民醫(yī)院和疾控中心各預(yù)付3000元，其余均為原審原告支出。審理中，人民醫(yī)院、中心醫(yī)院和疾控中心對鑒定資料中楊某甲在河南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的一張腦“CT”片提出異議，認(rèn)為該片是X號(系張三，女)不是楊某甲的腦“CT”片。對此，河南省醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2001年12月7日出具證明：患兒楊某甲于2000年5月11日入住該院，第二天，患兒突然抽搐，止抽后，立即“CT”檢查，當(dāng)時患兒未交費先檢查，因病情急，將“楊某甲，男”，誤寫為“張三，女”，片號8887確系楊某甲的腦“CT”。
濟(jì)源市人民法院，按2001年濟(jì)源市X鎮(zhèn)居民人均生活費支出4348.59元計算，將楊某甲的殘疾生活補助費計算為20年，每年按4348.59元計為x元。今后楊某甲的護(hù)理費按2001年城鎮(zhèn)居民收入5463元，計算20年為x元。2000年4月20日至2002年11月14日，期間護(hù)理費為5463元÷365天x天=x元(已扣除住院期間140天)。
濟(jì)源市人民法院認(rèn)為：楊某甲先后在人民醫(yī)院、疾控中心、中心醫(yī)院進(jìn)行診斷和治療，后經(jīng)河南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院診斷為結(jié)核性腦膜炎，現(xiàn)楊某甲經(jīng)鑒定為極重度智能減退，已構(gòu)成一級傷殘，予以認(rèn)定。至于人民醫(yī)院、疾控中心、中心醫(yī)院在對楊某甲的診斷和治療過程中是否存在過錯，河南省結(jié)核病研究所和司法部司法鑒定研究所分別進(jìn)行了鑒定，上述兩個鑒定機構(gòu)所作出的鑒定結(jié)論，相比較而言，司法部司法鑒定研究所作出的鑒定結(jié)論，在鑒定機構(gòu)的權(quán)威和鑒定的效力層次上優(yōu)于前者。該院對司法部司法鑒定研究所作出的司鑒中心[2001]活鑒定第X號、司鑒中心[2002]活鑒字第X號鑒定書的效力予以確認(rèn)。人民醫(yī)院、中心醫(yī)院、疾控中心在訴訟中提出，司法部司法鑒定研究所在鑒定中，采用的河南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的一張腦“CT”片不是楊某甲的腦“CT”片，因該醫(yī)院已出具證明予以說明，人民醫(yī)院、中心醫(yī)院、疾控中心的此項異議，該院不予支持。楊某甲在入住人民醫(yī)院后，人民醫(yī)院在診斷過程中，在楊某甲肺結(jié)核癥狀明顯的情況下，建議楊某甲家屬到疾控中心進(jìn)一步確診。疾控中心作為傳染病統(tǒng)一的管理和防治機構(gòu)，對結(jié)核病防治和管理是其法定的義務(wù)。楊某甲在臨床結(jié)核癥狀明顯，家屬根據(jù)醫(yī)院建議到其處進(jìn)行確診時，未引起足夠的重視，在診斷中，未能按嚴(yán)格規(guī)定的檢測規(guī)程進(jìn)行檢測，只是給楊某甲拍了一張胸片，而根據(jù)該胸片即得出楊某甲所患系支氣管炎的診斷結(jié)論，未免輕率。其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)本案的一定責(zé)任，即承擔(dān)20％的賠償責(zé)任。人民醫(yī)院在楊某甲入院后，進(jìn)行了相應(yīng)的檢查，作法與態(tài)度雖然認(rèn)真妥當(dāng)，但在楊某甲當(dāng)時的結(jié)核癥狀明顯的情況下，未能使用抗結(jié)核藥物，單純的使用激素藥物，且使用了禁用藥物，誤治事實存在，對導(dǎo)致楊某甲病情加重應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，即承擔(dān)賠償責(zé)任的50％。楊某甲入住中心醫(yī)院后，該醫(yī)院對楊某甲在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療情況了解的情況下，不能及時明確診斷，客觀上延誤了采取正確的治療方案，也存在一定過錯，應(yīng)承擔(dān)本案30％的賠償責(zé)任。中心醫(yī)院提出楊某甲家屬隱瞞病情和拒絕配合該醫(yī)院對楊某甲進(jìn)行“PPD”和“腰穿”檢查，但從楊某甲在其院住院的病歷記載來看，楊某甲在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院的情況及用藥均作了記載，說明其院對楊某甲的前期病情及治療是了解的，病歷上也未明確記載楊某甲家屬拒絕檢查的情況。因此，該醫(yī)院的抗辯理由缺乏證據(jù)支持，該院不予采信。該醫(yī)院提出楊某甲在河南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院診斷為結(jié)核性腦膜炎后，未作治療即出院，有放棄治療行為。但當(dāng)時楊某甲在河南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院診斷出結(jié)核性腦膜炎時，腦“CT”片顯示：腦積水、各腦室均擴大，腦實質(zhì)受壓。根據(jù)楊某甲當(dāng)時的體質(zhì)情況，楊某甲家屬返回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院進(jìn)行保守治療，其后也往返各相關(guān)醫(yī)院治療，不能認(rèn)定楊某甲家屬放棄了治療。該醫(yī)院的此項抗辯理由、證據(jù)不足，不予支持。人民醫(yī)院、中心醫(yī)院、疾控中心提出河南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院對楊某甲也進(jìn)行了治療，應(yīng)追加該醫(yī)院為被告參加訴訟。楊某甲的結(jié)核性腦膜炎是由肺結(jié)核播散而致，楊某甲入住河南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院第二天，該醫(yī)院檢查，楊某甲已患結(jié)核性腦膜炎、腦積水、各腦室均擴大，腦部病變的事實已經(jīng)形成。河南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院在楊某甲的肺結(jié)核播散至腦部演化成結(jié)核性腦膜炎的過程中，不存在過錯，不應(yīng)作為本案當(dāng)事人參加訴訟。人民醫(yī)院、中心醫(yī)院、疾控中心此項異議，該院不予采納。該案訴至濟(jì)源市人民法院后，該院委托了濟(jì)源市醫(yī)療事故鑒定委員會等有關(guān)部門進(jìn)行鑒定，雖未作出該案屬于醫(yī)療事故的鑒定，但人民醫(yī)院、中心醫(yī)院、疾控中心在對楊某甲的診斷和治療過程中是存在過錯的，且造成了嚴(yán)重的后果。楊某甲在各醫(yī)院支出的費用有各有關(guān)醫(yī)院的治療診斷證明，應(yīng)予以認(rèn)定。至于在鄭州各大藥店、濟(jì)源市醫(yī)藥公司、市區(qū)醫(yī)療點支付的費用，雖未能提供有關(guān)處方，但并未明顯異常，根據(jù)楊某甲所患病情的實際情況，可一并予以支持。上述兩項費用為x.8元，以原告訴請的x.3元為限。楊某甲支出的交通費6064.5元，考慮到楊某甲的病情和其家屬求醫(yī)的客觀情況，對有交通費單據(jù)的2964.5元，予以支持。其它私人車主出具的證明，客觀上不規(guī)范，也不能反映該費用系正當(dāng)支出，故不予支持。至于楊某甲支出的生活必需品，考慮到楊某甲腦部病變的程度和進(jìn)食困難的情況，家屬為增加營養(yǎng)，維持楊某甲生存，該費用x元，予以支持。楊某甲住院期間的護(hù)理費按1人計算為2095元(5463÷365×1×140）、住院期間伙食補助費1400元(10×140)。根據(jù)楊某甲目前的傷殘程度，已使其失去了一個正常人應(yīng)有的生活，應(yīng)給予慰撫。同時此后果使原告家庭失去了一個普通家庭的正常生活，對楊某甲父母造成的精神打擊和創(chuàng)傷是嚴(yán)重的，亦應(yīng)給予適當(dāng)?shù)奈繐?。根?jù)本地的城市居民生活水平和人民醫(yī)院、中心醫(yī)院、疾控中心的過錯程度和醫(yī)療行業(yè)的高風(fēng)險性，酌定人民醫(yī)院、中心醫(yī)院、疾控中心賠償楊某甲殘疾慰撫金4萬元，楊某乙、尹某某精神損害賠償8萬元。因楊某甲已無法自理，應(yīng)有專人護(hù)理、照料，今后護(hù)理費可按一人計算20年，超出部分不予支持。楊某甲的殘疾用具費可按目前的國產(chǎn)普通型代步三輪車價格800元予以賠償，超出部分，不予支持。綜上，楊某甲的各項費用共計x元。濟(jì)源市人民法院經(jīng)審判委員會研究決定，于2003年2月8日作出（2000）濟(jì)民一初字第X號民事判決：一、疾控中心賠償楊某甲、楊某乙、尹某某損失x.40元；二、人民醫(yī)院賠償楊某甲、楊某乙、尹某某損失x元；三、中心醫(yī)院賠償楊某甲、楊某乙、尹某某損失x.60元;四、駁回楊某甲、楊某乙、尹某某的其他訴訟請求；五、上述一、二、三項在判決生效后10日內(nèi)履行完畢。一審訴訟費8510元(原審原告預(yù)交410元，其余系緩交)，鑒定費用9268.75元，疾控中心負(fù)擔(dān)3555.75元，中心醫(yī)院負(fù)擔(dān)5333.63元，人民醫(yī)院負(fù)擔(dān)8889.37元；二審訴訟費8510元，疾控中心負(fù)擔(dān)1702元，中心醫(yī)院負(fù)擔(dān)2553元，人民醫(yī)院負(fù)擔(dān)4255元。
人民醫(yī)院不服一審判決，向濟(jì)源中級人民法院提起上訴稱，原審認(rèn)定其在對楊某甲的治療過程中存在誤治及楊某甲結(jié)核癥狀明顯沒有依據(jù)。請求改判其不承擔(dān)賠償責(zé)任。
中心醫(yī)院不服一審判決，向濟(jì)源中級人民法院提起上訴稱：一、本案程序不當(dāng)，應(yīng)予糾正。二、司法部司法鑒定中心司鑒中心[2002]活鑒字第X號《書證審查意見書》不應(yīng)認(rèn)定。三、原審判決適用法律錯誤。本案不存在精神賠償。請求改判其不承擔(dān)賠償責(zé)任。
楊某甲、楊某乙、尹某某答辯稱：一審法院認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，程序合法。一審法院對人民醫(yī)院和中心醫(yī)院的責(zé)任劃分公平、公正，其上訴理由均不能成立，請求駁回上訴、維持原判。
疾控中心辯稱，一審法院認(rèn)定其承擔(dān)20％的責(zé)任過高。截止目前，其并未接到任何單位出具的結(jié)核病報告單和轉(zhuǎn)診單。精神損失應(yīng)當(dāng)按一人計算。
濟(jì)源中級人民法院二審查明的事實與一審法院查明的事實相同。
濟(jì)源中級人民法院二審認(rèn)為，楊某乙和尹某某作為楊某甲的法定監(jiān)護(hù)人，楊某甲受到的傷害必然對該二人的正常生活以及精神造成一定影響，給予一定的精神慰撫金符合法律規(guī)定；楊某甲入住河南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院第二天，該醫(yī)院即診斷出楊某甲患結(jié)核性腦膜炎，說明楊某甲腦部病變的事實已經(jīng)發(fā)生，濟(jì)源市人民法院據(jù)此認(rèn)定該醫(yī)院的治療沒有過錯，未通知該院作為當(dāng)事人參加，并無不當(dāng)。一審中，雖然人民醫(yī)院和中心醫(yī)院對司法部司法鑒定中心的鑒定結(jié)論提出異議，但均未提供足以反駁該鑒定結(jié)論的證據(jù)和理由，因此一審法院沒有支持人民醫(yī)院和中心醫(yī)院要求重新鑒定的請求，并無不當(dāng)。因為楊某甲已經(jīng)構(gòu)成一級傷殘，濟(jì)源市人民法院根據(jù)楊某甲腦部病變程度和進(jìn)食困難的客觀情況，支持楊某乙和尹某某請求的“生活必需品支出費用”、“護(hù)理費"、“殘疾用具費”、“今后護(hù)理費”符合法律規(guī)定。關(guān)于賠償責(zé)任劃分問題，人民醫(yī)院在楊某甲結(jié)核癥狀明顯的情況下，未能使用抗結(jié)核藥物，單純使用激素藥物，且使用了禁用藥物，存在誤治事實。在懷疑楊某甲患有結(jié)核病時，人民醫(yī)院未按《中華人民共和國傳染病防治法》的規(guī)定向衛(wèi)生防疫機構(gòu)即疾控中心履行報告義務(wù)，僅僅讓楊某甲到疾控中心進(jìn)行確診，因此對楊某甲的損失應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任。但是楊某甲的損失系混合過錯和原因造成，濟(jì)源市人民法院確定人民醫(yī)院承擔(dān)損失的50％偏高，故濟(jì)源中級人民法院確定人民醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任的45％；楊某甲轉(zhuǎn)入中心醫(yī)院后，該醫(yī)院在對楊某甲此前治療情況了解的情況下，未能明確診斷，客觀上延誤了采取正確治療方案的機會，導(dǎo)致誤治的事實存在，存在一定過錯，因此，濟(jì)源市人民法院認(rèn)定中心醫(yī)院承擔(dān)30％賠償責(zé)任，并無不當(dāng)；疾控中心作為傳染病統(tǒng)一的管理和防治機構(gòu)，結(jié)核病防治和管理是其法定的義務(wù)。楊某甲在臨床結(jié)核癥狀明顯，家屬根據(jù)人民醫(yī)院建議，到其處進(jìn)行確診時，未引起足夠的重視，在診斷中，未能按嚴(yán)格規(guī)定的檢測規(guī)程進(jìn)行檢測，只是給楊某甲拍了一張胸片，且僅根據(jù)該胸片即得出楊某甲患支氣管炎的診斷結(jié)論。疾控中心未能確診，客觀上延誤了對楊某甲病情的正確診治，因此，一審法院確定疾控中心承擔(dān)20％的賠償責(zé)任適當(dāng)；楊某甲患病后入住人民醫(yī)院治療初期，其家屬隱瞞結(jié)核病接觸史，客觀上延誤了醫(yī)院的診治，因此對其自身造成的損害結(jié)果亦存在一定過錯，加上其自身患病這一原因力因素，故其應(yīng)當(dāng)自負(fù)5％的損失。綜上所述，濟(jì)源市人民法院判決認(rèn)定事實清楚，但責(zé)任劃分部分不當(dāng)，應(yīng)予糾正。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十三條第一款第(二)項和《中華人民共和國民法通則》第一百三十一條之規(guī)定，濟(jì)源市中級人民法院于2004年8月24日作出(2004)濟(jì)中民一終字第X號民事判決：一、維持濟(jì)源市人民法院(2004)濟(jì)民一初字第X號民事判決第一、三、五項；二、變更濟(jì)源市人民法院(2004)濟(jì)民一初字第X號民事判決第二項為人民醫(yī)院賠償楊某甲、楊某乙、尹某某損失x.9元。楊某甲、楊某乙、尹某某自負(fù)損失x.1元；三、撤銷濟(jì)源市人民法院(2004)濟(jì)民一初字第X號民事判決第四項和訴訟費用負(fù)擔(dān)部分。一審案件受理費8510元(楊某甲、楊某乙、尹某某預(yù)交410元，其余緩交)，鑒定費用9268.75元(人民醫(yī)院和疾控中心各預(yù)交3000元)，楊某甲、楊某乙、尹某某負(fù)擔(dān)888.93元，人民醫(yī)院負(fù)擔(dān)8000.44元，中心醫(yī)院負(fù)擔(dān)5333.63元，疾控中心負(fù)擔(dān)3555.75元；二審案件受理費8510元，楊某甲、楊某乙、尹某某負(fù)擔(dān)425.50元，人民醫(yī)院負(fù)擔(dān)3829.50元，中心醫(yī)院負(fù)擔(dān)2553元，疾控中心負(fù)擔(dān)1702元。
楊某乙、尹某某向濟(jì)源中級人民法院申請再審稱，二審判決認(rèn)定“楊某甲患病后入住人民醫(yī)院治療期間，其家屬隱瞞結(jié)核病接觸史，客觀上延誤了醫(yī)院的診治”，該判決認(rèn)定的事實沒有任何依據(jù)，申請人并沒有過錯，更不該讓其自負(fù)部分損失。從楊某甲住院的病歷看，楊某甲在醫(yī)院住院的情況及用藥病歷均作了記載，但是病歷上并未記載申請人拒絕檢查的情況。另外，楊某甲在河南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院被診斷出結(jié)核腦膜炎時，根據(jù)楊某甲的病情情況，申請人返回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及相關(guān)醫(yī)院治療，這充分說明其并未放棄對楊某甲的治療。所以，申請人主觀上并沒有任何過錯，二審判決讓其自負(fù)部分損失，實在無法接受。故請求依法改判。
被申請人人民醫(yī)院答辯稱，我院對楊某甲的整個治療過程都是認(rèn)真、妥當(dāng)?shù)模M到了醫(yī)院、醫(yī)生所應(yīng)履行的責(zé)任。因此，我院根本不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)任何責(zé)任。
被申請人疾控中心辯稱，申請人請求撤銷二審判決第二項，與我單位沒有關(guān)系。二審判決讓申請人承擔(dān)5％是有道理的，因為申請人有放棄治療的行為。
被申請人中心醫(yī)院辯稱，申請人請求再審是針對濟(jì)源市人民醫(yī)院的責(zé)任，與中心醫(yī)院無關(guān)。
濟(jì)源中級人民法院再審查明的案件事實除與二審查明的案件事實相一致外，另查明，濟(jì)源市機構(gòu)編制委員會于2005年6月3日做出濟(jì)編[2005]X號“關(guān)于撤銷市衛(wèi)生疾控中心成立市疾控中心和市衛(wèi)生監(jiān)督所的通知”。
濟(jì)源中級人民法院再審認(rèn)為，根據(jù)雙方當(dāng)事人提交的證據(jù)及一、二審及再審查明的案件事實，可以認(rèn)定本案再審的焦點是：申請再審人是否隱瞞結(jié)核病接觸史，是否應(yīng)該自負(fù)5％的損失。楊某甲于2004年4月20日患病入住于人民醫(yī)院期間，該院針對楊某甲的病情作了胸部拍片及“PPD”等相應(yīng)的檢查，該報告均懷疑楊某甲患有肺結(jié)核。在楊某甲結(jié)核癥狀明顯的情況下，人民醫(yī)院未使用抗結(jié)核藥物，而是繼續(xù)使用激素藥物，且使用了結(jié)核病的禁止性藥物，致使病情加重。因此，人民醫(yī)院負(fù)有不可推卸的責(zé)任。雖人民醫(yī)院辯稱申請人隱瞞結(jié)核病接觸史，其不應(yīng)該承擔(dān)賠償責(zé)任，但根據(jù)本案的證據(jù)及庭審情況，沒有證據(jù)能夠證明申請人隱瞞結(jié)核病接觸史，況且作為患者到醫(yī)療機構(gòu)救治，應(yīng)以醫(yī)療機構(gòu)診斷為依據(jù)，對患者進(jìn)行治療。人民醫(yī)院在楊某甲被轉(zhuǎn)到中心醫(yī)院時，在病歷上將楊某甲作“PPD"試驗顯示硬結(jié)直徑15—20mm寫成10—15mm，沒有如實地將病情告知給中心醫(yī)院，主觀上存在一定的過錯。再則，楊某甲被轉(zhuǎn)到中心醫(yī)院以后，申請人又相繼到河南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院等醫(yī)院對楊某甲的病情進(jìn)行治療，不存在放棄治療的行為。在人民醫(yī)院沒有提供新證據(jù)的情況下，二審法院認(rèn)為申請人有隱瞞結(jié)核病接觸史，客觀上延誤了醫(yī)院的診治，讓申請人自負(fù)5％的責(zé)任，明顯不妥，應(yīng)予以糾正。綜上，申請人認(rèn)為其不應(yīng)該自負(fù)5％的責(zé)任理由成立，應(yīng)予以支持。濟(jì)源中級人民法院于2007年1月12日作出(2006)濟(jì)中民再字第X號民事判決書：一、維持濟(jì)源中級人民法院(2004)濟(jì)中民一終字第X號民事判決第一項，即維持濟(jì)源市人民法院(2004)濟(jì)民一初字第X號民事判決第一項，疾控中心賠償楊某甲、楊某乙、尹某某損失x.40元；第三項，即中心醫(yī)院賠償楊某甲、楊某乙、尹某某損失x.60元；第五項，即上述一、二、三項在判決生效后10日內(nèi)履行完畢。二、撤銷濟(jì)源中級人民法院(2004)濟(jì)中民一終字第X號民事判決第二項，即變更人民法院(2004)濟(jì)民一初字第X號民事判決第二項為人民醫(yī)院賠償楊某甲、楊某乙、尹某某損失x.9元。楊某甲、楊某乙、尹某某自負(fù)損失x.1元；第三項，即撤銷濟(jì)源市人民法院(2004)濟(jì)民一初宇第X號民事判決第四項和訴訟費用負(fù)擔(dān)部分。三、維持濟(jì)源市人民法院(2004)濟(jì)民一初字第X號民事判決第二、四項和訴訟費用負(fù)擔(dān)部分，即第二項，人民醫(yī)院賠償楊某甲、楊某乙、尹某某損失x元：第四項，駁回楊某甲、楊某乙、尹某某的其他訴訟請求；一審訴訟費8510元，原審原告預(yù)交410元，其余系緩交。鑒定費用9268.75元，一審訴訟費和鑒定費用合計x.75元。疾控中心負(fù)擔(dān)3555.75元，中心醫(yī)院負(fù)擔(dān)5333.63元，人民醫(yī)院負(fù)擔(dān)8889.37元；二審訴訟費8510元，疾控中心負(fù)擔(dān)1702元，中心醫(yī)院負(fù)擔(dān)2553元，人民醫(yī)院負(fù)擔(dān)4255元。
人民醫(yī)院向本院申請再審，要求撤銷原審判決。理由如下：一、楊某甲所患疾病是自身感染疾病所致，申訴人不應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任。二、原審法院認(rèn)定申訴人對楊某甲存在誤治和楊某甲結(jié)核病癥狀明顯沒有依據(jù)。（一）原審法院認(rèn)定申訴人在楊某甲結(jié)核病癥狀明顯的情況下使用激素藥，且使用禁用藥，背離事實。1、楊某甲當(dāng)時沒有明顯結(jié)核癥狀，只是在入院第三天所拍胸片疑似為支氣管炎、肺門淋巴結(jié)核如果此時結(jié)核病癥狀明顯的話，不會被疾控中心排除，甚至以后20多天，幾大醫(yī)院都未能確認(rèn)。另外患者在申請人處僅有5天，申請人進(jìn)行的診療活動符合規(guī)范。2、治療中申請人使用激素不是為了治療結(jié)核病，而是將激素與抗生素一起用于治療敗血癥。敗血癥是已經(jīng)確診的疾病，中心醫(yī)院也能證實。拋開適應(yīng)癥，單從某一藥物的某一特性去考慮與另一疾病的關(guān)聯(lián)性，嚴(yán)重違背事實。3、使用的環(huán)丙沙星是抗生素藥，它不會刺激結(jié)核病灶擴散，即使錯誤使用也不會產(chǎn)生結(jié)核性腦膜炎的后果，故不能成為申請人承擔(dān)責(zé)任的事實依據(jù)。（二）原審法院所采用的司法部鑒定結(jié)論不能客觀、全面、科學(xué)的反映本案情況。1、該鑒定只從藥理單個特性，片面的論證分析激素藥可能會導(dǎo)致結(jié)核病灶擴散，沒有考慮該藥的使用是為了治療敗血癥。2、該鑒定認(rèn)為激素藥可能導(dǎo)致結(jié)核病灶擴散的分析是片面的，因為只有在大劑量、長期應(yīng)用的情況下，使楊某甲機體的免疫功能降低，才會導(dǎo)致病灶擴散，而人民醫(yī)院治療敗血癥使用的激素屬短療程范圍的小劑量。另外楊某甲到洛陽中醫(yī)院檢查時，也證實免疫功能當(dāng)時是正常的，因此不存在引起結(jié)核擴散。3、該鑒定在申請時就傾向為申訴人的原因，誤導(dǎo)了鑒定人，該鑒定結(jié)論不能真實全面的反映整個治療過程。因為在申請鑒定的時候，未把患者到中心醫(yī)院、河南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療的情況一并考慮申請鑒定，即使隨后對中心醫(yī)院所做的鑒定，同樣人為割裂了治療過程的關(guān)聯(lián)性。法院對該鑒定結(jié)論的采信，顯然違背了法律的規(guī)定。（三）按照《中華人民共和國傳染病防治法》及其實施細(xì)則、衛(wèi)生部《結(jié)核病防治管理辦法》、河南省衛(wèi)生廳（1998）X號文件規(guī)定，河南省結(jié)核病防治實行歸口管理，并禁止醫(yī)療機構(gòu)私自截留、接診結(jié)核病人，因此申請人無權(quán)對結(jié)核病進(jìn)行治療，更何況治療結(jié)核病的藥物由省里統(tǒng)一采購，逐級發(fā)放，申請人無此類藥物。本案中，我們兩次讓楊某甲到疾控中心診治，不存在過錯。原審認(rèn)定誤治缺乏法律與事實依據(jù)，沒有考慮國家相關(guān)規(guī)定。三、在本案中我們即使存在過錯，劃分的責(zé)任也是錯誤的。楊某甲的結(jié)核性腦膜炎不是申請人使用激素造成的，而是由于疾病本身的發(fā)展，或后續(xù)醫(yī)院未能及時治療，延誤治療時機造成的。
被申請人疾控中心辯稱，一、原審認(rèn)定人民醫(yī)院承擔(dān)主要責(zé)任成立，司鑒中心[2002]活鑒字第X號鑒定結(jié)論明確。申請人稱“申訴人無權(quán)對結(jié)核病進(jìn)行治療”是不正確的。答辯人無收治住院肺結(jié)核病人的條件，而申請人是濟(jì)源市唯一有傳染科的醫(yī)院。楊某甲在申請人處曾被擬診為肺門淋巴結(jié)核，在這種情況下人民醫(yī)院繼續(xù)使用激素治療，故楊某甲的病情發(fā)展與申請人的醫(yī)療行為有主要直接關(guān)系。二、答辯人沒有過錯，不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。答辯人沒有收到過申請人的轉(zhuǎn)診報告和有關(guān)結(jié)核菌素(PPD)實驗報告單，同時楊某甲在申請人住院期間沒有接到申請人的會診委托，因此司鑒中心[2002]活鑒字第X號鑒定結(jié)論錯誤。我單位應(yīng)楊某甲家屬委托為楊某甲拍了胸片，該胸片顯示支氣管炎，但未排除楊某甲其他部位是否存在結(jié)核病?！爸夤苎住焙汀芭懦Y(jié)核”是兩個概念。從申請人提供的病例來看，楊某甲在申請人處腦積液檢查正常，說明楊某甲在人民醫(yī)院治療期間未發(fā)展為結(jié)核性腦膜炎，由此說明答辯人的行為與后來楊某甲發(fā)展為結(jié)核性腦膜炎沒有直接關(guān)系。三、中心醫(yī)院未履行醫(yī)療職責(zé)，人為導(dǎo)致楊某甲病情加重，存在明顯誤診、誤治。中心醫(yī)院作為三級甲等醫(yī)院，楊某甲于2000年4月28日轉(zhuǎn)入該院，4月29日查房記錄為：1、敗血癥，2、肺部結(jié)核，3、支原體肺炎，4、傷寒。經(jīng)住院后繼續(xù)檢查，敗血癥、支原體肺炎、傷寒被排除，但該院未對楊某甲進(jìn)行有關(guān)結(jié)核病檢查。如果中心醫(yī)院對楊某甲進(jìn)行腦積液檢查，有可能診斷出結(jié)核性腦膜炎。同時楊某甲家屬在濟(jì)源市購買PPD試劑后，該院以“五一”放假為由，遲遲不使用，直到5月10日才進(jìn)行檢查，是嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)。另外該院在考慮楊某甲患肺部結(jié)核的情況下，未按規(guī)定把楊某甲的病情報告給當(dāng)?shù)胤酪吖芾聿块T或轉(zhuǎn)診到洛陽市結(jié)核病防治研究所進(jìn)行診治，是嚴(yán)重的失職。中心醫(yī)院作為三級甲等醫(yī)院，完全有其獨立的診斷、治療疾病的能力，不應(yīng)受小地市醫(yī)療機構(gòu)的診斷影響。同時，該院將楊某甲PPD檢驗結(jié)果10-15mm（申請人轉(zhuǎn)院說明記錄）描述為陰性是不正確的，這一結(jié)果同樣表示陽性。
被申請人中心醫(yī)院辯稱，人民醫(yī)院的再審請求不應(yīng)支持。司法部司法鑒定中心的鑒定分析意見及鑒定結(jié)論表明人民醫(yī)院有明顯過錯，承擔(dān)50%的責(zé)任恰當(dāng)。人民醫(yī)院在PPD檢驗提示直徑10-20mm這一結(jié)核的典型特征時仍沒有診斷為結(jié)核，屬于明顯誤判。在已有結(jié)核癥狀及檢測數(shù)據(jù)的情況下，使用激素屬明顯錯誤，該行為進(jìn)一步加重了患者的病情，并干擾了后續(xù)醫(yī)院的診斷。人民醫(yī)院在病例中錯誤的將PPD檢測結(jié)論寫為陰性，將檢測結(jié)論直徑錯寫為10-15mm，誤導(dǎo)了后續(xù)醫(yī)院的診斷。司鑒中心[2002]活鑒字第X號及第X號鑒定結(jié)論表明，三家醫(yī)療機構(gòu)都“有一定因果關(guān)系”，但只有申請人多了“顯屬不當(dāng)”。
本院再審查明的事實與濟(jì)源中級人民法院再審查明的案件事實相同。
本院再審認(rèn)為，楊某甲于2004年4月20日患病入住于人民醫(yī)院，2004年4月22日胸片報告肺門淋巴結(jié)結(jié)核、4月25日的PPD檢測數(shù)據(jù)硬結(jié)直徑15-20mm，該檢測數(shù)據(jù)是判斷三歲以下兒童是否患有結(jié)核病的一個顯著特征，在這一結(jié)核典型特征明確的情況下，人民醫(yī)院沒有診斷出結(jié)核病，屬于明顯誤判。根據(jù)藥理學(xué)知識，在治療結(jié)核病過程中，將激素與有效敏感的抗結(jié)核藥物聯(lián)合使用，有利于抗結(jié)核藥物藥效的發(fā)揮，但單純使用激素治療，反而會刺激結(jié)核病病灶的擴散與惡化。人民醫(yī)院為了治療楊某甲的敗血癥，使用了激素藥氫化可的松，屬重大過錯。環(huán)丙沙星屬孕婦與兒童禁用藥物，人民醫(yī)院在國家藥典中有明確警示及該藥物包裝已明示的情況下仍然使用，對楊某甲身體有明顯的損害影響。另外，在楊某甲被轉(zhuǎn)到中心醫(yī)院時，人民醫(yī)院在病歷上將楊某甲的“PPD"試驗結(jié)果硬結(jié)直徑15—20mm寫成10—15mm，沒有如實的將病情告知給洛陽中心醫(yī)院，主觀上存在一定的過錯。綜上，人民醫(yī)院的行為客觀上與楊某甲肺結(jié)核病擴散、惡化為結(jié)核性腦膜炎有直接的因果關(guān)系，應(yīng)承擔(dān)主要賠償責(zé)任。在人民醫(yī)院懷疑楊某甲患有結(jié)核病，要求疾控中心會診的情況下，疾控中心作為結(jié)核病監(jiān)管防治的管理部門，應(yīng)謹(jǐn)慎遵循結(jié)核病診療規(guī)范，認(rèn)真對楊某甲進(jìn)行檢查診斷。疾控中心在工作中疏忽大意，僅以胸片為依據(jù)明確排除了楊某甲的結(jié)核病，該行為對人民醫(yī)院誤診、誤治行為有一定的誤導(dǎo)作用，與楊某甲結(jié)核性腦膜炎的形成，有一定的因果關(guān)系。中心醫(yī)院作為三級甲等醫(yī)院比人民醫(yī)院和疾控中心有更好的醫(yī)療條件和治療措施。楊某甲于2004年4月2８日入住該院的第二天即被診斷為肺部結(jié)核的情況下，中心醫(yī)院應(yīng)該進(jìn)一步檢查治療，但直到2004年５月１0日才繼續(xù)檢查治療。結(jié)核性腦膜炎是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的一種，該病的早期診斷至關(guān)重要，如不及時診斷和治療將造成嚴(yán)重的后果。中心醫(yī)院的延誤治療行為和楊某甲結(jié)核性腦膜炎的發(fā)生有一定的因果關(guān)系。因此，根據(jù)本案事實，人民醫(yī)院、疾控中心、中心醫(yī)院與楊某甲結(jié)核性腦膜炎的形成都有一定因果關(guān)系，故河南省結(jié)核病防治研究所于2000年10月31日所做的鑒定與事實不符，因此該鑒定本院不予采納。司法部司鑒中心[2002]活鑒字第X號及第X號鑒定程序符合規(guī)定、內(nèi)容真實，故本院予以采納。申請人申請再審的理由不能成立，本院不予支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十三條第一款第一項之規(guī)定，判決如下：
維持河南省濟(jì)源中級人民法院(2006)濟(jì)中民再字第X號民事判決。
本判決為終審判決。
審判長郭筱林
審判員鄭福平
代理審判員陳同柱
二○○九年四月六日
書記員馬玉麗
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