2009年年底頒布的《侵權責任法》設立了第七章“醫(yī)療損害責任”，對醫(yī)療糾紛的處理予以規(guī)制。針對條文設計的科學性，本文從以下方面予以研究。
    一、《侵權責任法》調整的可行性
    《侵權責任法》一頒布，便引起衛(wèi)生法學界的廣泛討論。有的學者提出，醫(yī)療行為本身屬于對人體的干預行為，其產生的損害和傳統(tǒng)的侵權損害是不同的，主要的表現是：第一，醫(yī)療干預行為是為保障公共的福利和患者的健康而進行的，具有合理性與合法性；而傳統(tǒng)的侵權行為一般是以非法的方式侵犯法律所保護的私法權益， 大多不具有合法性。第二，醫(yī)療行為本身是一種對人體有傷害或者副作用風險的干預方式，[1]其目的是保護、改善人體健康；傳統(tǒng)的侵權行為，除了不當的緊急 避險和不當防衛(wèi)等少數情況之外，目的就是損害。第三，醫(yī)療行為大多是因患方的請求而啟示，即患方的請求導致醫(yī)療傷害風險的發(fā)生，這與傳統(tǒng)侵權損害的“不請 自來”的特點不符合。[2]本文認為，用《侵權責任法》解決醫(yī)療傷害糾紛既可以滿足現實的需要，也可以從法理上找到一些根據或者啟示。
    從現實需要看，全國醫(yī)療糾紛目前繼續(xù)呈上升態(tài)勢，平均每家醫(yī)療機構每年發(fā)生的醫(yī)療糾紛的數量在40起左右。僅2008年一年，全國的醫(yī)療糾紛數量達到 100萬起以上。[3]以上海為例，每年發(fā)生的醫(yī)療糾紛多達6000-7000起，86.5％的醫(yī)院經常發(fā)生各類醫(yī)療糾紛，70％以上的醫(yī)院遭到過聚眾圍 攻，醫(yī)務人員中有62％被罵過、17％被打過。2007年以前，上海每年發(fā)生的沖擊衛(wèi)生行政機關、滯留過夜、群訪群鬧的事件多達100余次。之所以發(fā)生上 述現象，主要的原因在于救濟的渠道、法律條款的適用、舉證責任的分配和救濟資金的來源等方面出現了一些問題，使處理過程和處理結果都無法令雙方當事人滿意。醫(yī)療糾紛作為已演變?yōu)橛绊懮鐣€(wěn)定的一個重要問題，需要新的法律規(guī)則予以協調解決。而《侵權責任法》專設第七章“醫(yī)療損害責任”，正好為這一立法需求 提供了契機。
    從發(fā)展的角度看，需要制定專門的法律解決醫(yī)療傷害糾紛。還必須等到衛(wèi)生法學發(fā)達到一定階段，特殊的醫(yī)療糾紛處理法律機制得到傳統(tǒng)法學界的普遍認可時才可實現。就醫(yī)療傷害糾紛處理法律規(guī)則發(fā)展的階段性看，目前，需要《侵權責任法》設立基本的私法規(guī)則，對醫(yī)療傷害糾紛的解決予以規(guī)范和闡釋。
    從立法借鑒的角度看，中國環(huán)境侵權責任法律規(guī)則經過30年的發(fā)展，可以為醫(yī)療傷害糾紛處理法律規(guī)則的發(fā)展提供一些啟示：第一，污染排放和生態(tài)開發(fā)行為一般是為了滿足國家和社會的需要而進行的，具有社會正當性的特點，這與醫(yī)療行為開展的目的正當性類似。第二，在現代科技條件下，環(huán)境污染和生態(tài)破壞具有發(fā)生的 高風險性，與現代醫(yī)療傷害的高風險性具有一定的類似性。第三，環(huán)境侵權糾紛處理所依據的法律規(guī)則，如無過錯責任原則、因果關系間接反證原則、舉證責任倒置原則等，都是在傳統(tǒng)部門法律的框架內創(chuàng)新民事法律規(guī)范實現的。為了體現這些創(chuàng)新性，各國現代民法都把環(huán)境侵權規(guī)則體系納入特殊侵權法予以對待?；诖耍t(yī) 療傷害糾紛處理法律規(guī)則的發(fā)展也可以采取這種模式，把醫(yī)療傷害作為《侵權責任法》所認可的一種特殊損害對待，把醫(yī)療損害責任作為《侵權責任法》所認可的一種特殊侵權責任予以調整。這種模式，是有利于醫(yī)療傷害糾紛處理法律理論和法律體系的發(fā)展的。
    實際上，《侵權責任法》已經考慮了上述要求或者期望。例如，在過錯方面，《侵權責任法》盡管沿襲了傳統(tǒng)侵權法的過錯原則，卻為醫(yī)務人員設立了系列注意義務，采取了客觀過錯的歸責方法。例如，《侵權責任法》第58條規(guī)定：“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯……”在推定過錯的立法確認方 面，《侵權責任法》第6條規(guī)定：“根據法律規(guī)定推定行為人有過錯，行為人不能證明自己沒有過錯的，應當承擔侵權責任。”把推定過錯和過錯損害的間接反證原則結合起來了。這些創(chuàng)新，和環(huán)境污染侵權責任的規(guī)則創(chuàng)新一樣，都是在現代民法框架內進行的?；诖?，可以認為，《侵權責任法》把醫(yī)療傷害糾紛納入調整范 圍，是符合現代法治科學性、發(fā)展性和階段性要求的?！肚謾嘭熑畏ā吩谟袡C會修訂時，如果把第一章至第四章納入第一編“總則”中，把“產品責任”、“機動車 交通事故責任”、“醫(yī)療損害責任”、“環(huán)境污染責任”、“高度危險責任”、“飼養(yǎng)動物損害責任”、“物件損害責任”七章納入第二編“特殊侵權責任”中，則有利于對醫(yī)療損害侵權責任特殊性的理解，消除部分分歧。
    二、救濟渠道的拓展問題
    目前，我國解決醫(yī)療糾紛主要有當事人直接和解、行政調解和司法訴訟三種方式。[4]其中，以當事人之間直接自行和解糾紛的案件數量最大。好處是當事人能夠 直接地表達觀點和意見，局限在于：第一，和解的雙方在協商過程中直接接觸，醫(yī)患之間缺乏隔離帶，患方在談判中容易出現情緒不穩(wěn)的現象，容易引發(fā)沖突，或者使沖突升級。第二，和解的目的是平息紛爭，具有“和稀泥”的色彩，因此，一般在事實不清、責任不明的情況下達成，無須也無法堅持法律規(guī)則。第三，部分和解是在患方面對巨大的經濟壓力及醫(yī)院面對巨大的社會壓力下進行的，存在很多當事方被迫接受和解協議的情況，容易為其他醫(yī)療糾紛的和解所仿效。
    行政調解屬于形式上的公力救濟，醫(yī)療衛(wèi)生行政主管部門在調解中擔任主持人。但成功率一般比較低，主要的原因在于患方容易產生醫(yī)療衛(wèi)生行政管理機構偏袒其管轄的醫(yī)療機構的印象，容易懷疑醫(yī)療衛(wèi)生行政管理機構的中立性。相對而言，患方如果選擇公力救濟，他們傾向于到法院起訴。但是要提起司法訴訟，患方要支付相 應的案件受理費，需要聘請律師，另外，面對通曉法律知識的法官，談判要價的回旋余地較小。因此，一部分患方雖然傾向于信任司法救濟，但出于利益博弈的考量，一般也不輕易地提起民事訴訟。醫(yī)療糾紛的司法訴訟目前存在兩個方面的不足：一是法官一般不具備醫(yī)療方面的專業(yè)知識，缺乏審判公正性的專業(yè)基礎；二是醫(yī) 療糾紛的司法鑒定和醫(yī)學會的醫(yī)療鑒定關系目前還沒有理順，兩者存在法律依據上的矛盾和鑒定結果的可能不一致性，使得重新鑒定經常進行，既浪費司法資源，又增加訴訟當事人的訴訟成本，延長訴訟時間。另外，對一審判決不服的上訴率也較高。基于這兩項不足，一些學者建議，一是中級以上人民法院可以設立專門審理醫(yī) 療損害案件的醫(yī)療糾紛處理法庭，該法庭的法官或者人民陪審員應熟悉醫(yī)學知識。[5]如果存在法官編制、案源不足等條件的限制，中級以上人民法院也可以成立 專門的合議庭。二是把醫(yī)學會的鑒定納入司法鑒定的序列之中，并排除衛(wèi)生行政部門對醫(yī)學會鑒定的干預，維護醫(yī)療事故鑒定的獨立性。在雙方協商一致的前提下，也可以選擇異地鑒定。
    相對司法訴訟而言，醫(yī)療糾紛仲裁不必委托另外的機構做醫(yī)療事故鑒定，即可迅速作出裁決，節(jié)約了醫(yī)患雙方的時間成本和經濟成本。加上醫(yī)患雙方可以挑選自己信得過的仲裁員，一些擔任仲裁員的醫(yī)學專家比較重視自己的名聲，社會信用比較高，因此仲裁結果比較容易為醫(yī)患雙方所接受。例如，按照1975年加利福尼亞州《醫(yī)療損害賠償改革法》(MICRA）的規(guī)定，醫(yī)療損害糾紛仲裁委員會由有處理醫(yī)療過失損害賠償案件的豐富經驗的律師和退休法官組成。[6]但是，我國目 前的法律、法規(guī)對這一方式卻缺乏規(guī)定。目前，許多國家把仲裁作為與訴訟制度并行不悖、相互補充的重要糾紛解決渠道，例如，1960年日本東京醫(yī)師會設立的 醫(yī)療糾紛處理委員會就是專門處理醫(yī)療事故的醫(yī)事仲裁組織，1975年加利福尼亞州《醫(yī)療損害賠償改革法》(MICRA）特別強調仲裁在醫(yī)療糾紛處理機制中 的重要性。[7]
    我國的《侵權責任法》屬于實體法，不可能對程序性的責任追究渠道作出專門規(guī)定。但從性質上看，既然《侵權責任法》把醫(yī)療糾紛作為民事性質的侵權責任來規(guī)定，說明該類案件是可以通過仲裁解決的。因此，建議修改《仲裁法》或者制定專門的《醫(yī)療糾紛仲裁條例》，明確醫(yī)事仲裁的法律地位，在衛(wèi)生行政部門內或者專 門的仲裁機構內設立醫(yī)事仲裁庭。仲裁員可以由知名醫(yī)學專家、法學專家等公信度高的專業(yè)人士組成。[8]
    三、法律條款的適用問題
    目前，通過行政調解的途徑處理醫(yī)療糾紛的常用法律依據，主要有《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法》及《醫(yī)療事故分級標準》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療事故技術鑒定專家?guī)鞂W科專業(yè)組名錄》等配套的文件。通過司法訴訟的途徑處理醫(yī)療糾紛的常用法律依據，主要有 《中華人民共和國民法通則》、《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規(guī)定》、《最高人民法院關于參照（醫(yī)療事故處理條例>審理醫(yī)療糾紛民事案件的通 知》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》等。由于《醫(yī)療事故處理條例》和《中華人民共和國民法通則》、《最高人民法院關于參照＜醫(yī)療事故處理條例>審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》沒有協調好，現實中出現了賠償依據二元化的局面。按照《醫(yī)療事故處理條例》第2條的規(guī)定： “本條例所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。”也就是說，過失是構成醫(yī)療事故的前提條件，無過失則不構成醫(yī)療事故。構成醫(yī)療事故的，患方按照該條例第49條的規(guī)定向醫(yī)療機構索賠。但是，《最高 人民法院關于參照<醫(yī)療事故處理條例>審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》第1條規(guī)定：“條例施行后發(fā)生的醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛，訴到法院 的，參照條例的有關規(guī)定辦理；因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛，適用民法通則的規(guī)定。”也就是說，醫(yī)療機構非過失造成醫(yī)療損害事故，損害患者 的人身的，如果患方提出訴訟，法院不應當按照《醫(yī)療事故處理條例》來處理，而應按照《中華人民共和國民法通則》來處理。由于《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的制定以《中華人民共和國民法通則》為依據，且其第1條規(guī)定的“因生命、健康、身體遭受侵害，賠償權利人起訴請求賠償 義務人賠償財產損失和精神損害的，人民法院應予受理”并沒有把有無過錯作為人民法院是否受理的前提條件，加上《中華人民共和國民法通則》的法律效力高于 《醫(yī)療事故處理條例》，因此，在審理醫(yī)療糾紛案件時，只要當事人以“人身損害”為由提起訴訟，不管醫(yī)療機構有無過錯，損害是否構成醫(yī)療事故，人民法院便可以按照《中華人民共和國民法通則》和《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規(guī)定審理案件。由于《中華人民共和國民法通則》和 《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》規(guī)定的賠償標準遠高于《醫(yī)療事故處理條例》第49條規(guī)定的賠償標準，因此，在醫(yī)療糾紛審 判活動中，一些法院在社會壓力之下，往往傾向于適用《中華人民共和國民法通則》和《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規(guī)定，給經濟上處于弱勢的患方在法律適用上的傾斜。這就導致二元化賠償的局面出現。[9]另外，“二元化”賠償機制還存在一個問題，即按照《最高人民法院關 于參照＜醫(yī)療事故處理條例》審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》的規(guī)定，人民法院在民事審判中，根據當事人的申請或者依職權決定進行醫(yī)療事故司法鑒定的，交由條例所規(guī)定的醫(yī)學會組織鑒定；而因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛需要進行司法鑒定的，按照《人民法院對外委托司法鑒定管理規(guī)定》組織鑒定。也就 是說，同一起醫(yī)療糾紛案件，以醫(yī)療事故為由提起訴訟的，醫(yī)療事故司法鑒定交由條例所規(guī)定的醫(yī)學會組織進行；以侵犯人身權為由提起訴訟的，則按照《人民法院對外委托司法鑒定管理規(guī)定》組織鑒定。該規(guī)定既導致了究竟是適用醫(yī)學會鑒定還是適用司法鑒定的混亂，也導致了對鑒定報告采信的混亂。[10]現行兩套鑒定體制和賠償標準，是導致目前醫(yī)療賠償案件難以處理的核心問題。
    雖然《侵權責任法》第7條規(guī)定：“行為人損害他人民事權益，不論行為人有無過錯，法律規(guī)定應當承擔侵權責任的，依照其規(guī)定。”但是該法對于醫(yī)療損害的處理，卻明確設置了醫(yī)務人員或者醫(yī)療機構有過錯的前提條件。也就是說，醫(yī)務人員或者醫(yī)療機構因過錯造成患者損害的，醫(yī)務人員或者其所屬的醫(yī)療機構須承擔賠償 責任。耐人尋味的是，醫(yī)務人員或者醫(yī)療機構無過錯卻造成患者損害的，《侵權責任法》既沒有規(guī)定損害賠償責任，也沒有否定其他責任的發(fā)生。也就是說，如果《中華人民共和國民法通則》在《侵權責任法》生效時失效，那么，醫(yī)務人員或者醫(yī)療機構無過錯造成患者損害的，患方將難以獲得損害賠償。[11]
    如果《侵權責任法》在有機會修訂時，能夠針對無過錯醫(yī)療損害設立相應的法律后果，則可彌補現有的立法不足。當然，《侵權責任法》由于太原則，還需要發(fā)揮條例的實施協助作用。《侵權責任法》生效后，建議進一步修改和完善《醫(yī)療事故處理條例》，使《醫(yī)療事故處理條例》與《侵權責任法》中的鑒定、賠償標準等規(guī)定 相協調。如果可能，可將《醫(yī)療事故處理條例》修改為《醫(yī)療損害處理條例》。
    四、舉證責任的分配問題
    舉證責任的科學分配與否，直接影響醫(yī)療損害案件審理的公平性。2001年的《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規(guī)定》規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟，由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任。”一些學者稱之為“舉證責任倒置”。由于媒體對“舉證責任倒置”采 取了片面宣傳的方式，醫(yī)療機構不能正確理解醫(yī)療侵權的舉證責任分配，給廣大醫(yī)務人員造成了極大的心理壓力。90％的醫(yī)療機構和醫(yī)務人員認為，在“舉證責任 倒置”的壓力下，為了免責，有必要加強醫(yī)生的自我保護，把本來無須做的檢查全部做完，把沒有必要做的手術做了。[12]這種“辯護性醫(yī)療手段”會增加患者的負擔。[13]前幾年一些醫(yī)院發(fā)生的天價醫(yī)療事件，有的甚至達到550萬元，就是典型的例子。[14]
對于《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規(guī)定》有關醫(yī)療侵權案件的舉證責任分配規(guī)定，一般的理解是：患方在向人民法院提起訴訟時，應當承擔表面舉證責任，即應當對其與醫(yī)療機構或者行醫(yī)人員之間存在事實上的醫(yī)療服務關系、其受到人身損害、損害的金額等承擔舉證責任。如果患方不能提出這些證明，其請求權是 不能得到人民法院支持的。如果患方對損害救濟請求權達到了表見真實的程度，得到法院的初步認可，醫(yī)療機構或者行醫(yī)人員就負有下一步的舉證責任。也就是說，舉證責任發(fā)生轉移了。按照《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規(guī)定》的規(guī)定，醫(yī)療機構或者行醫(yī)人員應當提供證據，證明其醫(yī)療行為與患者所受損害之間不存 在因果關系，且其醫(yī)療行為沒有過錯。如果醫(yī)療機構拿不出具有合理說服力的證據，醫(yī)療機構就要承擔敗訴的結果。這一組規(guī)則具有合理性，因為舉證責任應當由距離證據最近或者控制證據源的一方當事人負擔。診療過程中的檢查、化驗、病程記錄都由醫(yī)療機構方面實施或掌握，醫(yī)療機構是控制證據源、距離證據最近的一方， 由其承擔舉證責任，符合舉證責任分配的實質標準。[15]對于這一套邏輯規(guī)則，《侵權責任法》正式公布時，只繼承了草案設立的主觀過錯、過錯推定和過錯損 害舉證責任倒置相結合的過錯認定模式，卻擯棄草案設立的過錯責任因果關系推定制度，即“患者的損害可能是由醫(yī)務人員的診療行為造成的，除醫(yī)務人員提供相反 證據外，推定該診療行為與患者損害之間存在因果關系”，顯然是一種立法倒退。為了防止醫(yī)療機構和醫(yī)療人員過分害怕承擔責任，采取過分檢查和醫(yī)療的行為， 《侵權責任法》第63條規(guī)定：“醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不得違反診療規(guī)范，實施不必要的檢查。”什么是“不必要的檢查”、什么是合理的檢查，還需要衛(wèi)生部頒布有關規(guī)范予以細化。
    五、賠償資金的來源問題
    醫(yī)療損害區(qū)別于其他侵權行為主要在于以下三個方面：一是醫(yī)療人人都需要，是公益性的事業(yè)，具有活動的社會正當性特點。二是醫(yī)療具有高風險，這種風險既來自病人的特殊體質，也來源于自然環(huán)境條件和醫(yī)療方式的固有風險。而且這種風險演變?yōu)楝F實，一般不需要有大的過錯。三是醫(yī)療服務不同于其他民事服務，它一般不 是等價服務，往往建立在政府的補貼之上?；诖?，一些學者目前反對將醫(yī)療損害納入《侵權責任法》之中。本文認為，《侵權責任法》關于醫(yī)療侵權的規(guī)定是以過失的存在為前提條件的，而過失的行為肯定是侵權行為。盡管這種侵權行為屬于特殊的侵權行為，但它畢竟屬于侵權行為，仍然可以作為侵權行為的一個特殊現象予 以規(guī)范。
    無論古今中外，醫(yī)療機構和醫(yī)務人員從事的都是一項高風險的工作。一方面，社會要求每位醫(yī)務人員在業(yè)務上精益求精、優(yōu)質高效。另一方面，也要關心和愛護這支隊伍，減輕他們的心理壓力和后顧之憂，鼓勵他們進行醫(yī)學創(chuàng)新，減輕國家和社會的醫(yī)療負擔。但是，現在的立法，包括《侵權責任法》的制定，都給醫(yī)療機構施加 嚴格的注意義務，施加很大的舉證負擔和經濟上的賠償責任。而醫(yī)療機構的經營具有社會正當性的特點，我們不能因為醫(yī)療機構具有一兩次重大過失而使其陷入運轉困難的境地。醫(yī)療機構一旦陷入困境，最后受損的還是廣大的就醫(yī)人員。最好的分散賠償責任風險的辦法是實現責任的社會化，集萬家之財，保一家之難，提高單個 醫(yī)療機構和單個醫(yī)務人員的抗風險能力。社會化的手段包括建立賠償基金和醫(yī)療事故責任險兩種方式。如果建立賠償基金，醫(yī)療機構必然根據一定的標準向基金管理機構繳納費用。這需要額外成立一個管理機構，在市場經濟社會里，難以得到國家、社會和市場的有效響應。另外，賠償基金的保障力度和范圍都太小，在針對重大 醫(yī)療事故賠付上相對捉襟見肘。[16]基于此，全面推廣醫(yī)療事故責任險成為社會的必然要求。一旦建立醫(yī)療事故責任險，保險公司作為責任承擔方，不僅參與醫(yī) 療機構平時的運轉監(jiān)管，也參與醫(yī)療糾紛的處理，這會有利于醫(yī)療機構運轉的規(guī)范化。另外，由于有賠償實力雄厚的保險公司的參與，使得患方獲得的賠償額度有了充分的保障。規(guī)范地解決了問題，患方也不會到醫(yī)院鬧事，也保證了醫(yī)院的正常工作。
    但是，一些條件好的大醫(yī)院和醫(yī)患關系較好的基層衛(wèi)生院，因為很少發(fā)生醫(yī)療糾紛，普遍抱有“賠付成本有可能低于保險成本”的僥幸心理，不愿意參加醫(yī)療事故責 任保險。而這類醫(yī)療機構又是保險機構竭力爭取的對象。另外，一些條件差的小醫(yī)院和醫(yī)患關系較差的基層衛(wèi)生院，因為經常發(fā)生醫(yī)療糾紛，有的已經難以繼續(xù)有效運轉，普遍希望加入醫(yī)療事故責任保險來分擔自己的醫(yī)療損害賠償負擔?？墒?，這類醫(yī)療機構又是保險機構竭力遠離的對象。面對大醫(yī)院和好醫(yī)院對醫(yī)療責任險的冷 淡，因這項保險業(yè)務沒有保險規(guī)模效應的保障，保險公司也就漸漸失去了興趣。[17]但在政府的協調下，一些地方已經制定了相關的措施，例如，2004年 11月4日，北京市衛(wèi)生局發(fā)布了《關于北京市實施醫(yī)療責任保險的意見》，規(guī)定從2005年1月1日起北京市所有國有非營利性醫(yī)療機構必須參加醫(yī)療責任險。[18]
    只有科學地設計理賠制度，才能有效地克服上述矛盾。由于醫(yī)療事故責任保險涉及保險公司、醫(yī)療機構、醫(yī)務人員和患方等各方利益，必須對保險方案的可操作性和各方的接受度進行充分的調研和評估?？茖W預測保險限額和費率，制定一項穩(wěn)妥的、社會各方均能接受的方案。[19]在保險政策的基本框架初步確定后，選擇一個或者幾個管理規(guī)范的保險公司[20]制定初步的實施方案。方案運作之前，衛(wèi)生行政管理部門和保險監(jiān)督管理部門聯合組織力量，對初選方案進行綜合評估，從保費計算合理、保障程度高、具有前期運作經驗等方面綜合評估。例如，《關于北京市實施醫(yī)療責任保險的意見》要求醫(yī)療責任保險費率要按照醫(yī)療風險的大小、保 險經營的大數法則和微利原則進行設計和調整。
    醫(yī)療事故處理是一項專業(yè)技術性很強的工作，為提高處理的效率、水平和公正性，承擔醫(yī)療損害責任保險業(yè)務的保險公司應成立一個專門的醫(yī)療責任保險處理部門，聘請一些相關的專業(yè)人員，承擔定損、定責等處理和索賠工作。此外，醫(yī)療事故責任險是一個特殊的險種，外國的長期實踐表明，其運轉需要政府的協調、監(jiān)管、適 當干預和補貼，因此，為了確保我國醫(yī)療機構的參保率和保險的良性運行，有必要建立政府推動、政府補貼和市場運作的良性機制。這些措施需要《侵權責任法》在有機會修訂時予以采納。
 
 
 
 
注釋:
[1]如為病人開刀、為病人開含重金屬的中藥、藥對人體的副作用等。
  [2]少數情況是依醫(yī)生的職責而啟始。
  [3]《全國醫(yī)療糾紛年逾百萬衛(wèi)生部擬重點推行調解制度》，//www.chinapeace.org.cn/yw/2008-11/02/content_58073.htm,最后訪問時間：2009年10月21日。
  [4]一些人也指出，醫(yī)療糾紛的人民調解制度也具有可供推廣的價值。參見《全國醫(yī)療糾紛年逾百萬衛(wèi)生部擬重點推行調解制度》，//www.chinapeace.org.cn/yw/2008-11/02/Content_58073.htm，最后訪問時間：2009年10月21日。
  [5]《建立我國醫(yī)事仲裁機制的再思考》，//www. fl168.com/Lawyer 12759/ V iew/ 187379/，最后訪問時間：2009年10月21日。
  [6]楊立新、袁雪石：《美國醫(yī)療損害賠償制度改革及其借鑒意義—以1975年加利福尼亞州醫(yī)療損害賠償改革法為核心》，//www.yanglx.com，最后訪問時間：2009年11月1日。
  [7]楊立新、袁雪石：《美國醫(yī)療損害賠償制度改革及其借鑒意義——以1975年加利福尼亞州醫(yī)療損害賠償改革法為核心》，//www.yanglx.com，最后訪問時間：2009年11月1日。
  [8]《醫(yī)療糾紛仲裁制度的建立與仲裁程序》，//www.148com.com/htmY2378/440545.html，最后訪問時間：2009年10月25日。
  [9]如梁慧星教授在《中國大陸侵權責任立法》一文中指出，二元化賠償機制的出現和人民法院的內部認識不統(tǒng)一有關。//www.iolaw.org.cn/showArticle.asp?id＝2531，最后訪問時間：2009年11月5日。
  [10]《論處理醫(yī)療糾紛適用法律“二元化”體制的弊端及解決途徑》, //www.tongjilawyer.com/content.asp?id＝1253，最后訪問時間：2009年11月2日。
  [11]如梁慧星教授在《中國大陸侵權責任立法》一文中指出，《侵權責任法》生效后，《醫(yī)療事故處理條例》第五章“醫(yī)療事故賠償”將同時廢止。//www.iolaw.org.cn/showArticle.asp?id＝2531，最后訪問時間：2009年11月5日。
  [12]《“過度手術”當止》，載《醫(yī)師報》2009年10月29日。
  [13]劉以賓：《分析：醫(yī)生過度治療已成全社會風氣》，載《中國青年報》2005年12月9日。
  [14] 《550萬天價醫(yī)藥費》，//news.sina.com.cn/z/550wtjylf/index.shtml,最后訪問時間：2009年11月2日。
  [15]《最高人民法院民一庭負責人就審理醫(yī)療糾紛案件的法律適用問題答記者問》，//www.fsou.com/html/text/bnew/6039821/603982189_4.html，最后訪問時間：2009年11月4日。
  [16]黃蕾：《強制醫(yī)責險對決“醫(yī)院風險基金”》，載《國際金融報》2004年11月12日。
  [17]黃蕾：《強制醫(yī)責險對決“醫(yī)院風險基金”》，載《國際金融報》2004年11月12日。
  [18]黃蕾：《強制醫(yī)責險對決“醫(yī)院風險基金”》，載《國際金融報》2004年11月12日。
  [19]王正榮：《探索建立醫(yī)療事故主任保險制度》，//www.m-lawyers.net/Article_Print.asp?ArticleID＝9156，最后訪問時間：2009年11月5日。
  [20]如2004年北京市衛(wèi)生局以招標方式，組織醫(yī)療機構公開商議決定承擔醫(yī)療責任險的保險公司。